心衰新通用定义发布！带来哪些启示？丨OCC 2021( 二 )

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图5 心力衰竭分期三、心衰分类
临床上主要根据超声心动图测量的左室射血分数（LVEF），将其分为射血分数降低（HFrEF）、射血分数中间值（HFmEF）及射血分数保留（HFpEF）的心衰，本次共识中新提出了一种心衰类型-射血分数改善的心衰（HFimpEF）,是指基线时LVEF≤40% ，经过治疗后LVEF比基线增加≥10% ，且＞40% 。

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图6 心衰分类四、症状性心衰的治疗
共识发布关于HFrEF管理的临床路径中提出： 1、病人应该按需使用利尿剂，首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，而将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）归于RAAS抑制剂的范畴内，当病人未用过血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）时，应优选使用ARNI药物， β受体阻滞应联合使用，以上两类药物可以改善心衰患者预后； 2、之后应根据患者肾功能及血钾水平，选用醛固酮受体拮抗剂； 3、根据患者肾功能水平，当肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73m2可以用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂达格列净，当eGFR≥20ml/min/1.73m2 ，考虑使用恩格列净； 4、对于特殊的人群，如黑人，按照指南使用后仍有症状，可以考虑加用硝酸酯类药物；窦性心动过速患者，窦性静息心率大于70次/分时，考虑加用伊伐布雷定。

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图7 HFrEF C期的GDMT治疗五、新研究进展
1、 HFrEF 的心衰新四联治疗柳叶刀上发表的一篇研究对EMPHASIS-HF（n＝2737）、PARADIGM-HF（n＝8399）和DAPA-HF（n＝4744）随机对照研究数据进行了交叉分析，间接评估新四联治疗[ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i]与传统治疗（ACEI、ARB和β受体阻滞剂）在HFrEF患者中的治疗效果。研究的主要终点为心血管死亡或首次心衰住院的复合终点。另外，研究者还分别评估了心血管死亡、首次心衰住院和全因死亡率。研究表明与传统治疗相比，新四联治疗：（1）降低62％的心血管死亡或心衰再入院的主要复合终点事件风险（HR 0.38 ， 95％CI 0.30-0.47）；（2）降低50％的心血管死亡风险（HR 0.50 ， 95％CI 0.37-0.67）；（3）降低68％的心衰入院风险（HR 0.32 ， 95％CI 0.24-0.43）；（4）降低47％的全因死亡风险（HR 0.53 ， 95％CI0.40-0.70）。

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图8 新四联治疗与传统治疗结局事件比较另外与传统治疗比较，采用新四联治疗：（1）80岁心衰患者无心血管死亡或首次心衰住院生存期增加2.7年，生存期增加1.4年；（2）55岁心衰患者无心血管死亡或首次心衰住生存期增加8.3年，生存期增加6.3年。