内蒙古一医院暴发新生儿感染事件：9 名新生儿感染 3 例死亡

据*** ，国家卫健委于上月通报一起院内新生儿感染暴发事件。

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图源：***微博截图
根据通报， 2021 年 4 月，内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院新生儿科发生一起感染暴发事件。
据悉，本次事件由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）引起，最终导致 9 名新生儿感染， 3 例死亡。
在院新生儿 11 人， 9 人被感染
4 月 5 日至 12 日，鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科在院的 11 名新生儿中，先后有 9 例陆续出现发热、感染性休克的症状，其中 3 例经救治无效死亡。
截至 25 日，剩下的患儿中， 1 例转至包钢集团第三职工医院救治，病情稳定；5 例在本院救治，其中 3 例病情较重但趋于好转。
事后，专家组的调查显示，这次事件中感染病例均为新生儿，并且局限在新生儿科 ICU 病房，存在着时间和空间上的聚集性。
与此同时，还从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出了大肠埃希氏菌。
也就是说，这是一起由于病原菌在新生儿科 ICU 病房水平传播，导致的医疗机构内感染暴发事件。
床护比不到位，上报不及时
如果仔细核算，会发现此次院感事件中，在院新生儿感染比例高达 81% 。
医院管理问题不可忽视，第一点就是人员设置。
根据通报，「对于发生感染风险较高的新生儿科，鄂尔多斯中心医院未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排 1 名卫生员负责 ICU 的消毒工作。」
而对于新生儿危重症科室来说，高质量专业护理的重要性不言而喻。这其中，最基础的就是护理人员数量。
国家卫生和计划生育委员会曾发布文件，要求危重新生儿救治中心人员配置要求护士床位比 ≥0.6 ，抢救床位比更是要求 ≥1.5 ，也就是 2 个新生儿至少应该配备 3 名专业护理人员。
图源：《危重新生儿救治中心建设与管理指南》
然而，鄂尔多斯市中心医院官网显示，新生儿科整个病区共有 19 个护士，但仅就重症监护室就有 12 张床位。按照 NICU 床护比要求，护理人员数量严重不达标。

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【内蒙古一医院暴发新生儿感染事件：9 名新生儿感染 3 例死亡】

图源：鄂尔多斯市中心医院官网
如果在这一点上不达标，就会为后续的陪护质量埋下祸根。
除此之外，通报提示「报告制度执行不力」也是一个大问题。
早在 4 月 5 日，该院已经出现第 1 例新生儿感染， 7 日出现第 2 例， 10 日又新增 3 例， 11 日再次新增 3 例并死亡 1 例。