一个病例，带你全面了解偏头痛持续状态丨病例探究( 二 )

根据ICHD-3对SM的诊断标准，除了严重程度增加和持续时间延长外，其临床表现与个人过去的偏头痛发作相似。有研究发现， SM的发作持续时间为4.8周（3-10周不等）。此外， SM患者还可出现雷鸣样发作、“撞车样偏头痛”以及其他不同于既往偏头痛发作的表现[5] 。
问题思考
1. SM的鉴别诊断有哪些？
由于偏头痛诊断标准的本质是一个排除性诊断，而对于 SM 的诊断则需要对继发性头痛的病因进行筛查。
根据既往报道，继发性疾病包括感染或炎症（如脓肿、第四脑室囊虫病、多发性硬化）、血管病（如椎动脉夹层、CADASIL、Sturge-Weber 综合征、垂体卒中）及其他疾病（如 Adie 氏综合征、Parry-Romberg 综合征、癫痫伴发头痛）。因此，需要针对鉴别诊断内容对患者进行快速系统评估，包括患者是否存在神经系统受损的局灶体征，是否存在颅高压表现和脑膜刺激征，是否存在感染，影像学是否存在相关病变或异常等。
问题思考
1. SM的治疗策略有哪些？
SM的治疗策略
治疗原则：
若患者无特殊禁忌证，应充分补充丢失的液体；
原则上采用顿挫疗法（采用较大剂量的药物，快速遏止偏头痛症状的持续，临床上采用多药联合方案）、非阿片类药物、多药联合控制发作；
建立合理的急性期 SM 治疗预期。慢性头痛病人的治疗目标为将头痛缓解到 SM 急性发作前状态。
治疗策略：
在美国，每年有500万因头痛在急诊科就诊的患者，而近三分之一是由于偏头痛发作。偏头痛的管理方法应始终根据患者的护理目标进行调整，并结合考虑患者当前使用的药物、医学合并症和SM治疗的禁忌症。有系统综述指出强烈推荐以下4种治疗药物：舒马普坦、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺和酮咯酸作为急诊科的首选治疗；由于缺乏严格的数据和发生潜在重大不良事件的可能性，该综述不推荐静脉注射地塞米松和氟哌啶醇作为急诊科的治疗选择[6] 。
然而，由于急救护理的成本以及许多可能的偏头痛刺激物（荧光灯、嘈杂的噪音和难闻的气味）都会影响患者的就医体验。因此，理想情况下，严重或长期偏头痛发作患者的治疗应该从门诊治疗开始。
药物的合理选择：
医生在接诊此类患者时，首先应仔细询问患者的头痛治疗史，尤其是对各种药物的治疗反应，有助于指导下一步治疗。其次，
认真审核患者就诊前已用药物和当前用药列表，以免添加违禁药物或创建潜在的危险用药组合
（如苯二氮?类药物 +阿片类药物，导致呼吸抑制；托吡酯 + 丙戊酸钠，导致高氨血症和脑病；雷公藤碱 + 二氢麦角胺，导致脑血管或冠状血管痉挛）[7] 。再者，确定患者是否存在阿片类药物使用或滥用的历史；是否存在未治疗的高血压或心血管、脑血管或外周血管疾病病史，应避免使用血管收缩药物（曲普坦、麦角类制剂）；曲普坦和麦角胺在 24 h 内不建议重叠使用；若患者有上消化道溃疡病史或近期胃肠道出血史，应避免使用非甾体抗炎药；如果出现低血压，应在服用多巴胺受体拮抗剂和硫酸镁等药物前后考虑静脉补液，避免用药后血压急剧下降。