“智汇茁识”|反复急性发作合并呼吸衰竭的老年重症哮喘诊疗分享主任医师张秀琴苏州大学附属第一医院呼

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主任医师
张秀琴
【“智汇茁识”|反复急性发作合并呼吸衰竭的老年重症哮喘诊疗分享】苏州大学附属第一医院呼吸内科主任医师
副教授、硕士研究生导师
苏州大学临床一系诊断教研室主任
江苏省内科专业委员会委员
江苏省睡眠呼吸专业委员会委员
江苏省呼吸康复学组常务委员
江苏省变态反应疾病学组委员
苏州市呼吸专业委员会委员
苏州市变态反应疾病医学专业委员会副主任委员
苏州市第二届睡眠医学专业委员会副主任委员
基本信息
患者信息患者女性，年龄61岁，体重58 kg 。高血压2年余，平素口服“缬沙坦胶囊 1粒qd” ，自诉血压控制良好；糖尿病5年余，平素口服“二甲双胍 0.5mg qd” ，血糖控制良好；青霉素过敏性休克史；母亲长期慢咳史、外孙过敏性鼻炎史。
现病史患者近20年来常有发作性的咳嗽、咳痰或喘息，对症治疗后可略有好转。近3年来多次因喘息急性发作至当地医院住院治疗，家庭氧疗后当地血气分析示：pH 7.369 ， PCO273.6mmHg ， PO294.7mmHg（家庭氧疗下），诊断为Ⅱ型呼吸衰竭。出院后不规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂50μg/250μg 1吸bid吸入治疗，症状较前减轻但仍间断有发作性咳嗽、咳痰或喘息。 4月前因再次咳嗽、胸闷、喘息发作至我院哮喘门诊就诊，进行充分宣教后予以布地奈德福莫特罗粉吸入剂320μg 1吸bid、布地奈德福莫特罗粉吸入剂160μg prn联合孟鲁司特钠片 10mg qn规律治疗。患者自诉呼吸道症状较前明显改善，但仍时有夜间咳嗽、胸闷等症状。
辅助检查
实验室检查嗜酸性细胞计数0.20×109/L；IgE检查：总IgE水平111.28 KIU/L；特异性IgE粉尘螨0.49 IU/mL、狗上皮0.45 IU/mL、蟑螂0.43 IU/mL、柳树0.39 IU/mL 。
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图1
肺功能（如图1）：FEV1：0.59L ， FEV1/预计值：33.6% ， FEV1/FVC：34.94% ，呼出气一氧化氮呼气试验：59ppb 。
影像学检查胸部CT（2020-05-01 ，外院仅见报告）：两肺纹理增粗，右肺上叶后段支气管扩张，局部透亮度增高。
诊疗经过
2020年5月29日开始，根据患者体重58kg和IgE111.28 KIU/L ，通过奥马珠单抗的中国剂量表计算提示，应用奥马珠单抗300 mg q4w ，联合布地奈德福莫特罗吸入气雾剂320 μg 1吸bid、孟鲁司特钠片10 mg qn、布地奈德福莫特罗吸入气雾剂160 μg 1吸prn ，予上述方案治疗7周期。
诊疗效果
患者首次注射后，患者呼吸道症状有所改善，自诉活动后喘息气促症状较前好转，咳嗽咳痰减轻，鼻塞减轻。
第二次用药后，患者诉鼻炎症状明显改善，停用鼻喷雾剂，呼吸道症状进一步改善。
第四次用药后，患者自诉日常活动无喘息，无咳嗽咳痰，夜间症状消失，生活质量明显改善。后因受凉出现支气管感染，予抗生素治疗6天，但未出现哮喘发作。随后嘱患者吸入气雾剂布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂160μg prn ，患者每日按需使用次数由3次降为2次。治疗过程中，无任何药物相关不良反应。四个疗程后复查呼出气一氧化氮呼气试验：16ppb 。
七个疗程（28周）过程中，患者未发生哮喘急性发作。
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临床思辨
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该患者既往支气管哮喘病程较长，症状较重，有反复哮喘急性发作、呼吸衰竭入院治疗史，且多年未予规律治疗，已进展至固定性气流受限，重度通气功能障碍，严重影响生活质量。该患者合并过敏性鼻炎、有过敏性家族史，结合辅助检查提示IgE升高、FeNo增高，考虑其为Th2介导型重症过敏性哮喘。根据GINA指南5级治疗推荐，首选生物制剂治疗。在2020年GINA指南中，口服糖皮质激素治疗推荐位于生物制剂治疗之后。该患者经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂、白三烯调节剂联合治疗后控制不佳，血清IgE升高，均符合用药指征，遂在目前控制药物的基础上加用奥马珠单抗靶向治疗。