肝门胆管癌无药可救？全肝门切除重建与门静脉切除重建了解一下肝门胆管癌发生于肝总管、左右肝管及其

肝门胆管癌发生于肝总管、左右肝管及其汇合部，易引起梗阻性黄疸，甚至危及生命。根治性手术切除是目前肝门胆管癌患者获得长期生存的主要手段。
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肝门部解剖结构复杂，空间狭小，肝胆管紧邻肝动脉和门静脉，周围淋巴神经组织丰富，肝门胆管癌极易侵犯周围血管和组织。肝门部血管受侵是肝门胆管癌无法切除和影响根治度的重要原因。联合肝门部血管重建，特别是联合门静脉切除重建在不增加术后严重并发症和病死率的同时，可提高肝门胆管癌的切除率和根治度，目前已广泛应用于肝门胆管癌的手术治疗。
但当肿瘤累及肝动脉时，切除重建在肝门胆管癌治疗中是否有价值仍不明确。在前期肝移植手术经验积累和微血管吻合技术改进的基础上，自2013年起将肿瘤整块切除的理念应用于肝门胆管癌的治疗，发展和创新了适合左半肝切除的全肝门联合左半肝和尾状叶整块切除技术，即将肿瘤及其所在胆管、周围组织和受肿瘤侵犯的肝右动脉、门静脉连同计划切除的肝实质一并整块切除，重建右侧肝门。
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二、什么样的人适合联合实施全肝门切除重建和联合门静脉切除重建？（一）全肝门切除重建适应证和影像学判断标准在肝门胆管癌切除术中联合实施全肝门切除重建技术的适应证：
（1）患者体力状况良好（美国东部肿瘤协助组评分为0~1级）；
（2）肿瘤无远处和（或）肝内转移；
（3）重要器官无疾病；
（4）肝功能可代偿；
（5）伴有肝右动脉和（或）门静脉右支受侵的BBC分型 Ⅲb型或左侧侵犯为主的Ⅳ型，需行扩大左半肝（肝脏1、2、3、4段或肝脏1、2、3、4、5段）切除者。总胆红素水平≥250 μmol/L或合并有胆道感染者，先行经皮经肝穿刺胆道引流或内镜下鼻胆管引流至一般情况改善。
（二）联合门静脉切除重建适应证理论上，联合门静脉切除重建适用于保留侧肝脏的门静脉受肿瘤侵犯而肝动脉正常者。临床实践中，联合门静脉切除重建主要应用于BBC分型Ⅲa型或右侧侵犯为主的BBC分型Ⅳ型，肿瘤累及门静脉左支近汇合部者；也可应用于BBC分型Ⅲb型或左侧侵犯为主的BBC分型Ⅳ型，需保留右侧肝脏，但门静脉右支受侵而肝右动脉正常者。
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全肝门切除重建技术具有以下特点：（1）相比于保留左半肝的右侧肝切除，右侧肝门重建保留了更多的功能肝实质，很少需门静脉栓塞，从而缩短了术前等待时间，扩大了手术适应证，避免了门静脉栓塞可能带来的问题。
（2）肝门胆管癌常沿胆管周围神经淋巴结缔组织浸润，连同肝动脉和门静脉及其周围组织和相应肝实质的全肝门整块切除，最大程度上保证手术的安全切缘，从而减少复发的可能。
（3）与Neuhaus等的肝门整块切除不同，全肝门切除重建右侧肝门的重建必须在切肝完成和标本移除后进行，对术前评估的要求和手术难度高于前者，应在具有微血管吻合基础的肝移植中心施行。
（4）借助于肝后牵引带，左右肝的劈离可在不游离右肝条件下施行，从而避免潜在的对右肝侧支循环的破坏，保证了手术的安全性。
（5）全肝门切除重建组与联合门静脉切除重建组的术后生存时间无差异。考虑到全肝门切除重建组伴有动脉受侵，其潜在的肿瘤学方面的优势随着病例的积累会逐渐体现。基于肝门部解剖结构的特点，发生肝门胆管癌时门静脉汇合部上缘易受累，同时亦易累及肝右动脉，但很少累及肝左动脉。这解释了为何全肝门切除重建多应用于左侧肝切除（10/14），而联合门静脉切除重建更多地应用于右侧肝切除（12/19）。