慢性荨麻疹（上篇）：不只是皮肤病，免疫系统介导的疾病荨麻疹（urticaria）是一种常见的疾病

荨麻疹（urticaria）是一种常见的疾病，黏膜小血管扩张，渗透性增加，伴随出现局部水肿和瘙痒的风团等病症，一般在 2 -24小时内消退，但反复发病并持续时间超过6周的，则定义为慢性荨麻疹（CSU）。我国有医院对院内皮肤科急诊患者做了回顾统计，发现第一位的是荨麻疹，占了39% 。 [1]
除了一部分患者能找到明确病因，包括外在压力、温度、感染、药物、个别食物外，暂时很多荨麻疹患者的病因还没有共识，也找不到病因。治疗荨麻疹，一线治疗手段是抗组胺药物，包括H1受体抗结剂和H1抗组胺药。近年生物药奥马珠单抗（omalizumab)特别在国外也逐渐成为主流治疗手段。奥马珠单抗是标靶药，在治疗哮喘等过敏疾病已经有不少的使用经验，可以干扰免疫球蛋白IgE与肥大细胞（mast cell）和嗜碱粒细胞(basophils) ，降低免疫反应。 [2] 但奥马珠单抗要几千元一针，每月可能不止注射一次…….
普通人一生中患上荨麻疹的概率高达15%- 25% ，女性患上荨麻疹的概率比男性高近1倍，成人比小孩的概率高，而大部分人在30岁到50岁之间出现荨麻疹。而45%的慢性荨麻疹找不到病因（idiopathic）而可能持续长达10年。 [3] [4] 而约有20%的慢性荨麻疹患者病情可以持续达20年。 [5]
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荨麻疹跟自免疫系统疾病的关系
1986年的临床试验， [6] 对12名慢性荨麻疹的患者，在皮肤注射自己的血清后， 7名患者马上出现风团等荨麻疹有关的病征，证明荨麻疹有自免疫系统疾病的特征。有趣的是， 1年后同一批患者，接受1年前的血清注射，大部分患者同样产生荨麻疹病征。而在再次接受同样的血清注射但没有产生荨麻疹病征的受试者，研究人员发现他们在这一年中已经没有再出现过荨麻疹。 1991年另一项研究,[7] 将慢性荨麻疹患者的血清加进健康受试者的血淋巴细胞中，发现可以促使淋巴细胞产生组胺。综合来看，研究证明大部分自发性荨麻疹患者，自身血清中有刺激免疫系统促使荨麻疹的诱因。
我们适应性免疫系统的一个重要元素是免疫球蛋白，当中跟荨麻疹有关的有2种， IgE和IgG 。 IgE可以引致急性免疫反应，也就是过敏的免疫球蛋白，而IgG一般不会促使急性免疫反应，但会导致慢性自免疫系统反应。下图形象地解析引起荨麻疹“最后一公里”路径。免疫细胞中，肥大细胞和嗜碱性细胞在细胞表面，都有高亲和力IgE受体，称为FcER1 ， IgE会粘附在受体上，时刻检查有没有细菌等抗原出现，一旦发现就启动细胞信号产生免疫反应。慢性荨麻疹患者的已知的发病诱因，包括IgE可能对身体自身的细胞组织错误识别，导致免疫反应，也可能因为食物或环境中的假性过敏原（pseudo allergen）促使肥大细胞错误作出反应，也有可能因为患者产生对自身IgE和/或FcER1的自抗体IgG ，诱发免疫反应。一旦肥大细胞或嗜碱性细胞信号被触发，肥大细胞或嗜碱性粒细胞会脱颗粒（degranulate）和分泌组胺，引致皮肤产生风团和血管性水肿等荨麻疹病征。 [3]
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IgG的自抗体和IgE的过敏抗体同样可以引发荨麻疹，奥马珠单抗由于只针对IgE ，所以对IgE引致的荨麻疹更有效。2020年6月发表的对照组临床试验证明慢性荨麻疹是自免疫系统疾病。 [8] 20名慢性荨麻疹患者接受奥马珠单抗治疗，当中2名是无效者，而18名对奥马珠单抗有反应的患者中， 11名是早反应有效患者， 7名是迟反应有效患者。分析患者对4种荨麻疹自抗体抗原（auto antibody antigen）的反应，发现50%的受试者对最少1种自抗体抗原同时有急性的IgE和慢性的IgG免疫反应。而当中迟反应患者则同时有IgE和IgG自抗体的比例较高，研究认为这可以解析为什么这些患者对奥马珠单抗反应较慢的原因（药物只对IgE有效）。