控制|68岁大爷吸烟、饮酒多年，该如何有效控制血脂？控制|他汀|吸烟|血脂|大爷|饮酒

*仅供医学专业人士阅读参考
这是一例高血压合并血脂异常的老年患者，为ASCVD高危人群，降脂目标值LDL-C，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），入院后予氟伐他汀治疗，最终有效达标。
点评专家

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李志家教授
番禺中心医院心内科副主任医师。现任广东省医学会会员、广东省中西医结合学会委员、番禺区医学会心血管分会委员、番禺区医学会急诊医学分会常委。擅长心内科疾病诊治，尤其是冠心病、高血压、主动脉夹层、风心病、高血脂、心律失常的诊治、难治性心力衰竭、心肌病、心肌炎、心包炎、心内膜炎、危重心脏病的急救等心血管疾病的诊治以及各种心血管病并发症，也擅于脑血管疾病、脑梗塞、头痛、头晕等神经内科疾病的诊治及康复治疗。其在高尿酸血症、痛风性关节炎、糖尿病、代谢综合征、甲状腺疾病、骨质疏松症及急慢性支气管炎、慢阻肺、肺炎、哮喘等呼吸系统等内科疾病诊治积累了丰富的临床经验，对胃炎及胃、十二指肠溃疡等消化内科疾病的诊治也有所专长。在国家及省级刊物上发表医学论文数篇。曾多次到上级医院进修学习及参加全国学术会议交流。
高龄患者调脂药物剂量需个体化，
中等强度他汀可能更可取
老年人因容易多病共患，常需服用多种药物，主要临床后果就是增加了发生不良反应的风险，由此导致其生活质量降低。这主要是由于许多药物都需要在肝脏经微粒体CYP450酶代谢，因此多重用药容易导致药物间的相互作用，进而产生不良反应。[1]
有调查显示，有30％的门诊老年患者和75％的养老院老年人都发生过不良反应。老年患者不良反应发生率比非老年患者高2～3 倍，甚至高达7倍或15倍，且发生率逐年攀升。[1]基于此，目前国内外指南皆推荐老年血脂异常患者需关注药物的副作用。
《2015脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》[2]提醒，使用他汀类调脂药物的老年患者应监测不良反应，关注消化道症状、肝肾安全、肌肉安全（如有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力等）及新发糖尿病风险。《2018 ACC/AHA 血脂管理指南》[3]也特别指出，老年人可能有更高的不良反应风险事件（例如，肝功能检查异常），在高强度治疗时，他汀类药物依从性降低和停药率更高。
因此，国内外指南[4-5]都建议，高龄患者调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，而中等强度他汀可能更可取。
此前有两项荟萃分析各自统计了30个氟伐他汀临床研究[6-7]，观察到老年患者服用氟伐他汀缓释片后，年龄＜65岁组心血管终点事件发生率下降32%（P=0.0034），年龄≥65岁组主要不良事件发生率、心源性死亡率分别下降26%（P=0.01）、46%（P=0.0316），且在肾功能不全患者中，氟伐他汀缓释片治疗安全性与安慰剂相当。
而旨在评估氟伐他汀治疗1年的疗效和安全性的FAME研究[8]也发现，在老年患者中，氟伐他汀缓释片的不良事件发生率与安慰剂相当。
老年患者吸烟、饮酒多年，
降脂更应注重安全性
病例资料
（本病例由江门市新会区人民医院陈溢斌医生提供）
▎基本情况：男性，68岁，因“反复头晕、头痛1年，再发伴加重半天”于2020年8月14日首次就诊。
▎现病史：患者1年前开始出现头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适，在当地测血压升高，最高163/85 mmHg，予对症处理后症状能缓解，但反复。未正规服用降压药。半天前患者再发头晕、头痛，为进一步诊治，门诊拟“头晕、头痛查因”收入我科。
▎既往史：既往有高血压病史，长期服药治疗。否认糖尿病史，否认肝炎、结核，伤寒，痢疾等传染病史，否认外伤及输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。
▎家族史：家族成员无恶性肿瘤、遗传性疾病、传染病及精神病史。
▎个人史：原籍出生至今，无异地长期居住史。无溺水、放射线及毒物接触史。吸烟、饮酒多年。