既有EGFR突变,又有PDL1高表达,到底选择靶向还是免疫?

61岁的王先生于去年12月因为咳嗽咳痰 , 在南京鼓楼医院就诊 , CT提示右肺门肿块 , 肺穿刺活检 , 经免疫组化辅助诊断 , 病理提示为腺鳞癌 。 基因检测结果为:肿瘤细胞PD-L1高表达 , 表达占比80%;EGFR第19外显子非移码缺失突变 , 丰度为28.4% , TP53第5外显子错义突变 , 丰度34.8% 。 一线治疗主诊医生选择了二代靶向药阿法替尼 , 一个月后病灶略有缩小 , 然后继续口服阿法替尼3个月后病灶增大 , 提示靶向药耐药 。 考虑到病人PD-L1高表达 , 主诊医生建议使用免疫治疗联合白蛋白纳米紫杉醇 , 3周期后病灶显著缩小 , 几乎缩小了80% 。
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关于这个治疗方式 , 王先生是有疑惑的 , 靶向药效果不佳 , 而且维持时间这么短 , 而免疫治疗效果如此好 , 为何不最先使用?先用靶向药是不是耽误了自己病情?
关于这个病人的治疗模式 , 是完全没有问题的 。 病人属于混合型肺癌 , 既有腺癌成分 , 又有鳞癌成分 , 而且有EGFR 19外显子突变 , 所以首选二代阿法替尼 , 阿法替尼是唯一有鳞癌适应症的靶向药 , 而且对敏感基因EGFR突变的腺癌有效 。 至于为何靶向治疗维持时间这么短 , 这么容易发生耐药 , 与P53共突变及PD-L1高表达均有关系 。
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肺癌病人既有EGFR突变 , 又有PD-L1高表达 , 到底是先靶向还是先免疫?
根据NCCN指南 , 对于具有敏感基因突变的肺癌患者 , 不建议使用PD-1 / PD-L1抑制剂 , 因为存在致癌基因时 , 免疫治疗缺乏益处 。 既往研究显示 , 对于EGFR阳性、高PD-L1表达的非小细胞肺癌患者 , 一线使用单药帕博利珠单抗(K药)无效 。
【既有EGFR突变,又有PDL1高表达,到底选择靶向还是免疫?】过去研究均认为:对于没有接受靶向治疗的EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者 , 即使PD-L1表达超过50% , 还是应该将靶向治疗放在首选 。 目前的证据均不支持在靶向治疗之前使用PD-1 / PD-L1抑制剂 , 即使对于超高PD-L1表达的患者 。
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除了EGFR基因突变患者之外 , 其他ALK基因、ROS1基因 , 只要符合靶向治疗条件 , 均应该首选靶向治疗 。
(此处已添加医疗卡片 , 请到今日头条客户端查看)但是 , 当靶向治疗耐药之后 , 这种PD-L1高表达的病人二线则可以选择免疫治疗 。 从上面案例也显示 , 这种治疗疗效显著 。 但从既往临床试验来看 , 有敏感基因突变肺癌病人使用免疫单药效果差 , 所以治疗上通常以联合为主 , 化疗联合免疫、免疫联合抗血管生成药物、免疫加化疗加抗血管生成药物这三种组合 。 但上面这个患者有鳞癌成分 , 贝伐珠单抗禁用 , 主诊医生选择了化疗与免疫治疗联合 。 所以 , 从整个治疗过程来看 , 属于比较规范的 。