Xa例不凡病例分享 | ACS合并房颤患者的抗凝治疗( 二 ) 心房颤动是一种常见的心血管疾病

临床思辨
该病例患者长期服用华法林， INR控制不佳，疗效不好。
通过对该患者诊治，可总结出：
此患者持续性房颤，长期口服华法林， INR控制差，长期不达标，存在栓塞风险。同时出血评分提示出血风险高，故调整为利伐沙班平稳抗凝；此患者此次因急性冠脉综合征不稳定心绞痛入院，行PCI支架治疗后需要双联抗血小板治疗，结合患者出血风险高，故选择利伐沙班与双抗联用，不增加出血风险的同时减少血栓事件的发生；由于此患者出血风险高，三联使用1月后即停用阿司匹林，继续使用利伐沙班与氯吡格雷抗凝与抗血小板治疗1年；1年后结合患者复查造影结果，如果无明显异常则停用氯吡格雷，长期口服利伐沙班抗凝治疗，是获益的同时尽量减少出血风险；此患者为长程持续性心房颤动，长期可能对心功能有影响，控制心室率，改善心肌重构延缓心衰发展为长期主要目标；本病例为老年ACS合并房颤治疗的典型病例，此患者存在高出血风险的基础上，使用华法林INR指标控制差，同时合并ACS后PCI双联抗血小板聚集治疗，出血风险进一步加大，血栓栓塞存在潜在风险，故选择合适的抗凝治疗尤为重要，利伐沙班为我们临床医生提供了一个疗效可靠、出血风险小的治疗手段。
专家点评
文章插图
刘宇扬

首都医科大学附属北京安贞医院主任医师

中华医学会心血管分会女性学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会会员
民建中央科教文卫委员会委员
中国老年保健协会心血管专业委员会委员

第一，对患者的适应症把握较好。患者不稳定心绞痛合房颤，冠心病方面存在冠脉介入治疗指征；房颤方面，既往接受华法林治疗， INR控制不达标，且头颅CT提示左右基底节区软化灶，考虑陈旧性脑梗可能，存在新型口服抗凝药物治疗指征。
第二，药物治疗策略符合指南规范。患者行PCI支架治疗后需要双联抗血小板治疗，结合患者出血风险高，故选择利伐沙班与双抗联用；考虑此患者出血风险高，三联使用1月后即停用阿司匹林，继续使用利伐沙班与氯吡格雷抗凝与抗血小板治疗1年。符合目前指南中房颤合并ACS的抗栓治疗指南推荐。