Xa例不凡病例分享 | ACS合并房颤患者的抗凝治疗心房颤动是一种常见的心血管疾病

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心房颤动是一种常见的心血管疾病，多合并急性冠脉综合征(ACS) 。与之相关的血栓栓塞事件是导致房颤合并ACS患者死亡及致残的主要原因。冠脉介入术（PCI）是治疗ACS的方法之一，抗凝是预防房颤合并ACS患者PCI介入治疗后不良心血管事件终重要途径。有指南认为，对心房颤动并 PCI 患者应予以三联药物抗栓，且推荐新型口服抗凝药。利伐沙班是一种新型的活化的凝血因子 X（FXa)选择抑制剂，不仅药代动力学稳定，不与食物发生相互作用，且不需监测凝血酶原国际标准化比值（INR) ，是较为理想的新型口服抗凝剂。本文通过老年ACS合并房颤治疗的典型病例，比较利伐沙班和华法林在心房颤动合并 ACS 行 PCI 患者中的临床效果，具有借鉴意义。
病例作者：
复旦大学附属金山医院王昕主治医师
点评专家：
首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬主任医师
病例基本情况
患者女性， 69岁。主诉反复胸痛、气促伴双下肢水肿半年余，加重两周。
现病史
患者半年余前活动时出现胸痛，放射至后背、右肩部，性质自诉不清，位于剑突下，胸痛持续约30分钟休息可缓解，伴气促、双下肢水肿。入院前近两周上述症状较前加重，伴恶心，呕吐1次，呕吐无为胃内容物，活动耐量下降，劳累时加重。
既往史
高血压病病史20余年，血压最高达200 mmHg ，近期规律口服“缬沙坦80 mg qd”降压治疗，血压控制情况不详；房颤病史2年余，口服华法林，监测INR不达标。
入院检查
体格检查
血压172/112 mmHg ，脉搏47次/分，脉律不齐，神志清楚，精神可，呼吸略急促，颈静脉充盈。两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心界临界，心率49次/分，第一心音强弱不等、心律绝对不齐，双下肢轻度浮肿。脉搏短绌。双侧病理征阴性，四肢肌肌张力正常。
辅助检查
实验室检查表明， BNP 332 pg/ml；心肌酶正常；凝血酶原时间12.80 秒；国际标准化比值1.13；丙氨酸氨基转移酶 58 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶 40 U/L；尿素4.2 mmol/L；肌酐73 umol/L；尿酸411 umol/l；甲状腺功能、血常规、尿常规正常；空腹血糖正常；120分钟葡萄糖12.38 mmol/L；糖化血红蛋白6.3% 。
心电图提示，心房颤动伴心室率过缓， r波递增不良， T波异常。
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经胸超声心动图提示，左房增大，左室舒张动能减退；二尖瓣钙化伴轻度二尖瓣反流；主动脉瓣钙化。
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【Xa例不凡病例分享 | ACS合并房颤患者的抗凝治疗】头颅CT提示，右基底节区软化灶，左基底节区小软化灶。
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明确诊断
长程持续性房颤、非瓣膜性房颤，合并高血压病3级、高尿酸血症、颈动脉硬化（左侧颈动脉狭窄）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，恶化劳力性心绞痛，心功能III级(NYHA分级) 。 CHA2DS2-VASC评分5分，HAS-BLED评分3分。
诊疗经过
2020年4月7日结合患者入院前华法林口服情况，发现华法林INR控制差，不达标，治疗有效性不确定，同时合并ACS双联抗血小板聚集治疗，出血风险高，故予患者利伐沙班15 mg qd 治疗。患者诊治后状态良好，无明显出血倾向。对于患者的高血压病，硝苯地平控释片30 mg qd治疗。无出现不良事件。