指南解读：成人慢性腹泻诊治的七大误区本文来源朱新影

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朱新影，赵东强．2018年英国胃肠病学会《成人慢性腹泻的调查指南》解读［J］．中国全科医学， 2021．DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.432.
通信作者：赵东强，主任医师，教授，博士生导师
单位：河北医科大学第二医院消化内科
原文请点击官网：www.chinagp.net
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导读：2018年4月英国胃肠病学会（British Society of Gastroenterology ， BSG）在Gut上发表了第3版《成人慢性腹泻的调查指南》，对成人慢性腹泻的临床评估流程、肿瘤和炎症评估、吸收不良的检测，以及常见病因、结构性/手术病因、少见病因的管理等方面进行阐述，指出成人慢性腹泻存在以下七大诊疗误区。
成人慢性腹泻诊治的七大误区
误区一：
病史采集不全面，病因诊断困难
指南推荐：临床医生应该详细、全面地询问患者病史，全面的病史资料可以为慢性腹泻病因诊断提供线索。
常见病因
肠易激综合征-腹泻型（IBS-D）、胆汁酸性腹泻（BAD）、饮食因素（发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇，吸收不良，乳糖酶缺乏，摄入人工甜味剂、咖啡因，过量饮酒等）、结直肠肿瘤、炎症性肠病、乳糜泻、药物（抗生素、非甾体抗炎药、含镁制剂、降糖药、抗肿瘤药等）、溢出性腹泻。
不常见病因
小肠细菌过度生长（SBBO）、肠系膜缺血、淋巴瘤、手术原因（如小肠切除术、便失禁、内瘘等）、慢性胰腺炎、放射性肠病、胰腺癌、甲状腺功能亢进症、糖尿病、鞭毛虫病（和其他慢性感染）、囊性纤维化。
少见/罕见病因
其他小肠疾病（如Whipple病、热带口炎性腹泻、淀粉样变、小肠淋巴管扩张等）、甲状旁腺功能减退症、Addison病、分泌激素的肿瘤（如血管活性肠肽瘤、胃泌素瘤、类癌等）、自主神经病变、人为腹泻、Brainerd腹泻。
误区二：
未把胆汁酸性腹泻作为慢性腹泻的常见病因考虑
指南推荐：将胆汁酸性腹泻列为慢性腹泻的常见病因。如果疑诊功能性肠病或肠易激综合征-腹泻型，推荐行75SeHCAT试验或检测空腹血清C4水平以排除胆汁酸性腹泻，推荐先检查后治疗，而非盲目的经验性治疗，除非无法行诊断试验（证据等级1级，强推荐）。
目前最佳检测方法为75硒牛磺胆酸潴留（75SeHCAT）试验，不仅可协助诊断胆汁酸性腹泻，评估疾病严重程度，还可预测胆汁酸螯合剂的治疗效果。
另外可选的方法是空腹血清C4检测，在肝脏疾病中可能出现假阳性结果，此方法作为75SeHCAT试验不可获得时的替代方法，在尚未批准使用75SeHCAT试验的国家和地区应用越来越广泛。
另一种诊断方法是检测粪便中胆汁酸的含量， 48h粪便中胆汁酸含量超过2300μmol/L提示胆汁酸性腹泻。但此方法需留取48h粪便，操作繁琐，且检测值受进食脂肪量等影响，临床少用。
对于没条件行胆汁酸性腹泻确诊试验，但又高度怀疑胆汁酸性腹泻患者，可考虑胆汁酸螯合剂试验性治疗，常用药物考来烯胺（消胆胺）。但应注意：个体对螯合剂的治疗反应差异很大，考来烯胺治疗无效也不能完全排除胆汁酸性腹泻，需要考虑到剂量不足等问题，而大剂量的考来烯胺或其他螯合剂虽然有助于治疗腹泻，但同时会加重腹胀、疼痛等，很多患者无法长时间耐受试验性治疗，因此诊断可能仍不明确。
误区三：
【指南解读：成人慢性腹泻诊治的七大误区】乳糜泻诊治延迟
指南推荐：调查显示乳糜泻的诊治普遍延迟。对于乳糜泻的高风险人群（乳糜泻患者的一级亲属、1型糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病、自身免疫性肝病等患者）应给予血清学抗体检测，同时检测血清总IgA以排除IgA缺乏症，在IgA缺乏的情况下，应使用基于IgG的检测。