手术|老人患肺癌、冠心病，先搭桥还是先切肺？张奶奶的故事得从4个月前说起

张奶奶的故事得从4个月前说起，她在一次夜间休息时，无明显诱因下突发胸痛，持续半小时后自行缓解。之后反复发作，尤其是近一周，胸痛明显加重。于是，老人在家人陪同下，来到东南大学附属中大医院心血管内科就诊。经进一步检查，医生发现张奶奶冠脉血管前降支90%狭窄，诊断为严重冠心病。经胸部CT检查，张奶奶又查出肺部有两个肺结节，都在1公分以上，具备手术指征。考虑老人冠心病病情严重和肺癌的可能性，需外科手术，随后转入中大医院胸心外科进一步诊治。
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图源视觉中国
先搭桥再切肺？还是先切肺再搭桥？手术方案的制定对手术的成败至关重要。中大医院胸心外科刘志勇主任医师介绍，无论是搭桥在前，还是搭桥在后，都各有利弊：先搭桥再切肺优先改善心功能，重建冠脉血流，最大限度避免心血管不良事件发生，尽可能降低后期肺部手术麻醉及手术的危险性。但毕竟是两次手术，且搭桥术后患者需接受抗凝治疗（3个月到6个月），增加了患者肺部手术出血的风险及肺部肿瘤进展的可能；先切肺后搭桥，虽然能尽早处理肺部肿瘤，减少肿瘤的进展可能，但肺癌手术麻醉，术中、术后出现心律失常、心梗心衰的危险大。
有没有一种手术方案能避免上述危险的发生呢？将手术的创伤降到最低呢？中大医院胸心外科刘志勇主任医师团队决定尝试一种新的术式：“同期切肺+搭桥” 。这种手术方案同时拥有上述两个方案的优点。“传统冠脉搭桥手术是纵劈胸骨，创伤较大，因术后疼痛感强，患者不愿早期下床，延缓了康复的时间。 ”该院胸心外科胡若愚主治医师说，这次采用微创小切口搭桥，创伤小、恢复快，让患者在术后疼痛感明显减轻。
术中，刘志勇主任医师、胡若愚主治医师等从患者左侧第五肋间前外侧切口（乳房下）入路，在非体外循环心脏不停跳的情况下，成功施行冠脉搭桥术。胡若愚介绍，完成此类手术有3个关键步骤，也是此类手术的难点。第一、需要放弃正中劈开胸骨而改为从侧胸壁切口获取乳内动脉，动脉桥血管游离难度大；第二、此类手术多在心脏不停跳下完成，因此需要术者具备不停跳冠脉搭桥的技术和经验；第三、手术同期还需要完成肺部手术，这就要求术者不仅具备心脏外科的手术技术还需要有丰富的肺外科的手术经验。
随后，刘志勇主任医师团队在胸腔镜下为患者施行了肺部分切除术，同侧胸腔两处病灶的肺切除手术，切除的肺容积大约占整个肺容量的1/10 。值得庆幸的是，幸亏老人的肺癌发现得早，及时进行了手术，如果再等几个月甚至半年，很可能就失去了手术机会， “病理显示是原位癌，在早期切除了，以后复发的可能性就小了。 ”
术后一周后老人康复出院。出院当天，张奶奶家人很开心地送来锦旗表示感谢，他们没想到老人来胸痛查因竟查出冠心病、肺癌两个疾病，且在一个手术中把这两个病统统都解决了。前不久，刘志勇主任医师团队又为一80岁严重冠心病老人施行微创小切口搭桥，患者表示疗效满意。
据介绍，肺部肿瘤和冠心病是胸外科最常见的两类疾病，在老年患者中尤其多发。随着冠心病发病率的增高及患者年龄增长，冠心病合并肺疾病并不罕见。尤其是近年来随着公众对肺结节认识的增强，胸部CT检查的广泛开展，查出冠心病同时合并肺结节的人不在少数，据国外资料的提示，同时合并肺结节的冠心病患者大约占全部冠心病人群的5%左右。
专家建议冠心病合并肺疾病这类人群能到正规大医院，选择经验丰富的专家，确定适合自己的手术方案，这样才能取得比较好的手术效果。恶性肿瘤合并冠心病，且早期肺癌术后5年存活率较高，可以考虑同期手术，即一次手术解决两种疾病。