泌尿外科■| 转移性尿路上皮癌治疗新选择，探'泌'新生前言

前言
尿路上皮癌是泌尿系统的常见肿瘤，主要是来自于膀胱、肾盂、输尿管等尿路上皮的恶性肿瘤，早期手术为主，但一旦出现转移，虽然标准以铂类为主方案的化疗有效率高，但缓解时间短，后续治疗有限。近年来，免疫治疗在尿路上皮癌治疗中取得了突破，为该类患者提供了一种新选择。
专家简介

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戴强生教授
?中山大学附属第一医院肿瘤科副主任医师
?广东省医学会肿瘤内科学分会常委
?广东省抗癌协会遗传性肿瘤专业委员会常委
?广东省抗癌协会肉瘤专业委员会委员
【泌尿外科■| 转移性尿路上皮癌治疗新选择，探'泌'新生】?广东省医师协会肿瘤内科医师分会委员
?广东省中西医结合学会肿瘤化疗专业委员会委员
?广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会青年委员
?广东省胸部疾病学会免疫治疗专业委员会委员
?2019年广州日报“实力中青年医生”
病例介绍
?患者基本情况
女， 69岁，因反复无痛性肉眼血尿就诊，
既往治疗史：
2018-07-16外院行经尿道膀胱病损电切术（TURBT），术后病理高级别尿路上皮癌T1N0M0 。 2018-8-20再次TURBT ，术后行表柔比星膀胱内灌注化疗50mgQW*9次,末次时间2018-11 。 2019-1开始左下肢疼痛。左髂外、股总，股浅静脉DVT 。 2019-2-28下腔静脉滤器植入。
2019-03-07我科就诊，患者一般情况可。左下肢疼痛6分，轻度凹陷性水肿。行PET-CT复查，结果显示（图1）：
·腹膜后及左侧髂血管旁多发肿大淋巴结，代谢活跃，考虑转移瘤；
·左侧输尿管中上段、左侧肾盂-肾盏轻度扩张积液（上述左髂血管旁病变累及所致）；
·甲状腺弥漫轻度肿大，密度不均匀，代谢未见增高，拟结节性甲状腺肿，请结合超声检查；
·右肺上叶尖段、左肺上叶舌段小增殖灶；右肺下叶纤维灶；
·下腔静脉支架植入术后；脾脏、中轴骨及骨盆骨代谢弥漫轻度增高，考虑反应性改变；多个椎体骨质增生；
·余所见部位PET/CT显像未见异常高代谢病灶。

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图1患者PET-CT复查结果
外院手术/活检病理我院会诊显示：免疫组化：Vimentin（+）， P63（+）， CK和CK7少数（+）， Gata-3部分（+）， P53（+）， Ki-67约80%（+）。病变符合高级别尿路上皮癌（肉瘤样型）；
基因检测结果：PD-L1阴性， TMB23个/Mb 。
?既往病史
既往体健，无基础疾病描述及治疗，无肿瘤家族史，无其他家族性遗传性疾病史。
?诊断结果
膀胱高级别尿路上皮癌（肉瘤样型）术后腹盆腔多发淋巴结转移
?治疗经过
1.入院后给予营养支持，奥施康定止痛治疗；2019-3-16至2019-8-25 ，吉西他滨1.4gd1/d8+奈达铂120mgd1化疗6程；2019-04-20至今，特瑞普利单抗240mgq3w免疫治疗。
2.患者左下肢疼痛缓解（0~1分），肿胀消退；影像学评估：PR 。

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图2腹部CT检查结果
?病例总结
患者女， 69岁，膀胱癌术后，一般情况可。于2019-03-07复查PET-CT显示：腹膜后及左侧髂血管旁多发肿大淋巴结，代谢活跃，考虑转移瘤；基因检测提示TMB高，遂行特瑞普利单抗+GP方案化疗6个疗程，后予特瑞普利单抗单药维持治疗， PFS达12个月。
?病例讨论
膀胱尿路上皮癌（肉瘤样型），也叫膀胱肉瘤样癌，是膀胱尿路上皮癌的一种特殊类型。发病仅占所有组织学类型膀胱癌的0.1%～0.3% ，多发生于老年人，中位年龄为75岁，男女比例为1.9:1 。病理表现上，同时存在上皮组织和间叶组织。上皮成份主要为中到高级别浸润性尿路上皮癌，间叶成份则为未分化梭形或多形性细胞。免疫组化中，癌成份表达上皮膜蛋白（EMA）、CK ，肉瘤样成分中表达Vim 。发病的相关危险因素与膀胱其他恶性肿瘤没有明显区别。此类型恶性程度较高，临床表现具有更高的T分期，并易发转移，病情发展迅速，晚期中位生存期7~9月。