王拥军：缺血性卒中的二级预防

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缺血性卒中的二级预防

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一、缺血性脑卒中病因分型

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二、缺血性卒中患者院内筛查与病因评估流程

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三、针对病因制定二级预防策略
（一）非心源性缺血性卒中的抗栓治
目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂等。我国临床较多将阿司匹林和氯吡格雷作为非心源性卒中的二级预防长期用药。非心源性卒中的抗栓治疗使用原则是根据卒中发病机制，基于循证医学证据，选择抗血小板药物单药或者联合治疗。

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2019年美国心脏病协会（American Heart Association）采用CHANCE研究治疗方案更新了缺血性脑血管病急性期治疗指南，对于不接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的非心源性轻型卒中（NIHSS评分≤3分）及高危TIA患者，推荐发病后24 h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷，连续用药21 d ，可有效降低90 d缺血性卒中的复发风险（Ⅰ级推荐， A 类证据）。在应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗时，还应考虑个体化治疗， CHANCE研究亚组分析发现，生物学标志物如中性粒细胞计数、脂蛋白相关磷脂酶A2活性，药物基因组学差异如CYP2C19、ABCB1基因多态性等可能是影响氯吡格雷联合阿司匹林治疗预后差异的因素。

（二）心源性卒中和TIA的抗栓治疗

对于非瓣膜病心房颤动，华法林和新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants ， NOACs），包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班等均可作为二级预防的首选药物。 NOACs的半衰期较短，不需常规监测凝血功能，但对于严重肾功能不良（肌酐清除率≤30 ml/min）的患者应慎用。关于抗凝治疗的时机选择目前尚缺乏足够的循证医学证据支持，通常建议在14 d内启动抗凝治疗，对于出血风险高的患者可适当延长抗凝时机。

对于机械瓣置换术后/二尖瓣重度狭窄及终末期肾病，建议用华法林抗凝治疗，国际标准化比值的目标值为2.0~3.0 。伴有急性心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗。不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑给予抗血小板药物作为二级预防。