纤维支气管镜引导下经鼻气管插管用于声门巨大肿物切除术一例( 二 )

该患者声门巨大肿物来源右侧梨状窝，声门全被遮盖，右侧甲状软骨骨质破坏并出现淋巴转移，是典型的困难气道。尽管目前已有大量插管设备，但纤维支气管镜引导气管插管在明确的困难气道处理中仍发挥着重要作用。 Johnston 等[2]研究认为纤维支气管镜是处理预期困难气道的金标准。根据患者麻醉前评估和手术需要，可选择清醒纤维支气管镜引导经鼻气管插管。患者术前无憋气和体位性呼吸困难病史，说明声门处瘤体固定，气体进出尚顺利。采取清醒纤维支气管镜引导经鼻气管插管时，若遇瘤体封堵声门或操作过程中出血等意外情况，耳鼻喉科医师应在场随时准备气管切开。选择清醒纤维支气管镜引导气管插管成功的操作要点是要与患者充分沟通，减少其紧张及不配合情况；少量阿片类药物和α-肾上腺素能受体激动药的使用可以起到适当镇静的作用；鼻腔使用血管收缩剂可以减少出血；充分的口、咽、鼻腔和气管内表面麻醉可以减少呛咳等不适。有高血压病史的患者应备有降压药物等。
Alhomary等[3]研究表明，纤维支气管镜在气管插管过程中时间长于可视喉镜，主要原因是纤维支气管镜在找到声门前行走的路程较长。预先将气管导管置入鼻腔，当PETCO2波形稳定出现时停止置入，理论上气管导管尖端即在声门口上方。纤维支气管镜经气管导管进入后即可窥视声门，减少纤维支气管镜行走的弯路。此前王庆亮等[4]研究报道通过PETCO2波形定位气管导管深度，值得提出的是本例患者通过PETCO2波形引导经鼻置入气管导管的目的不是盲探气管插管，而是类似鼻咽通气道作用为纤维支气管镜寻找声门发挥支撑引导作用，故气管导管置入切勿过深，过深可能损伤瘤体引发瘤体脱落、出血或堵塞气道。通过这一成功案例，我们推测这种改进可缩短插管时间，提高纤维支气管镜引导经鼻气管插管成功率。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2021.05.026