最新穿支动脉粥样硬化病诊断和治疗进展

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第十四届中国医师协会神经内科医师年会精彩内容速递！
由中国医师协会、中国医师协会神经内科医师分会主办的“第十四届中国医师协会神经内科医师年会”于2021年6月11日在南京顺利召开。在今日的脑血管病论坛中，来自中山大学附属第三医院神经科的陆正齐教授给我们带来了题为“穿支动脉粥样硬化病诊断和治疗进展”的精彩讲座（背景：2021年5月陆正齐教授以共同通讯作者发表《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》）。穿支动脉粥样硬化病（branch atheromatous disease,BAD）是指穿支动脉本身的病理改变导致的脑血管疾病，常见的有发生在穿支动脉近端的粥样硬化和发生在远端的纤维玻璃样变的小动脉硬化。常见的穿支动脉包括豆纹动脉（lenticulostriate arteries,LSA）、脑桥旁正中动脉（paramedian pontine arteries,PPA）、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、Heubner’s动脉和丘脑穿通动脉等。由穿支动脉粥样硬化引起的脑梗死，是亚洲缺血性卒中患者常见的一种类型。目前临床研究较多的是由豆纹动脉和脑桥旁正中动脉病变引起的脑梗死。一、流行病学研究及危险因素
迄今为止， BAD在急性缺血性卒中人群中的发病率尚不明确，目前据文献报道推算BAD占所有缺血性卒中病因的10%～15% ，常见发病年龄在54～75岁之间，男性居多。BAD的危险因素与大动脉粥样硬化基本相同，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高同型半胱氨酸血症等，有研究提示，大血管动脉粥样硬化斑块位置与BAD患者由明显关系，目前对于BAD的认识倾向于它与大血管动脉粥样硬化的关系更加密切。二、病理及发病机制目前对BAD的病理研究非常少。 2010年， Tatsumi等人报道了脑桥一侧梗死的患者头颅MRA显示基底动脉正常，但病理结果提示在基底动脉至穿支动脉开口处有血栓及巨噬细胞的浸润。LSA和PPA从载体动脉垂直发出，由于其主干动脉管径粗、血流量大、血流速度快、压力高，以直角形式发出的PPA与LSA较主干动脉明显变细，这种血流动力学的变化使内皮首先受损并促进动脉粥样硬化的形成，血管性危险因素促进了这个过程的形成，从而导致相关区域的脑梗死。

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BAD主要的病理形式有4种： ①载体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口（图1 B） ②载体动脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管闭塞（图1 C） ③穿支动脉开口处的动脉粥样硬化斑块致血管闭塞（图1 D），即理论上的BAD1①LSA（直径300～840μm）供血区域的缺血性脑血管病：偏侧运动障碍（几乎所有患者出现，症状较重），偏身感觉障碍，认知功能下降，优势半球病变可出现失语及精神心理障碍，非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。②PPA（直径200～300μm）供血区域的缺血性脑血管病：偏侧运动障碍（轻偏瘫-完全瘫，上肢多重于下肢），构音障碍，偏身感觉障碍，共济失调，中枢性面瘫等症状。 PPA供血区域较为局限，但脑桥核团与纤维束较为集中，因解剖的变化，使得脑桥上、中、下三个部位梗死的临床表现略有不同，以脑桥下部的临床表现为重。2①刻板的短暂性脑缺血发作（TIA）：典型代表有内囊预警综合征和脑桥预警综合征。临床表现为反复发作的刻板样感觉和（或）运动障碍，累及偏侧面部、上肢、下肢中的2个及以上部位，纯运动性偏瘫和感觉异常，无皮层支受累表现，梗死灶多位于内囊。②急性腔隙性脑梗死：类似于小血管病所导致的经典腔隙综合征，临床表现如纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等。③早期神经功能恶化：急性期出现脑梗死症状，随后出现早期神经功能恶化，导致病情加重，甚至偏侧肢体全瘫。1.高分辨磁共振（HR-MRI）：建议行增强序列，以观察血管壁斑块的成分和稳定性 2.血管病变及心脏检查：对颅内、颅外血管病变的检查有助于对卒中的发病机制和病因进行鉴定，以进一步选择治疗方法。 TCD发泡试验可以排除心肺来源的反常栓子。3.实验室检查：全血计数（包括血小板计数）；血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、胱抑素C；凝血功能（包括D-二聚体）；排除指标包括风湿免疫及肿瘤指标等。

最新穿支动脉粥样硬化病诊断和治疗进展｜CNA 2021