遇到「难治性甲亢」莫要慌，实用诊疗经验助你快速进阶( 二 )

?长期处于电离辐射区域内或长期使用电脑，导致甲亢复发；
?反复感染造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发；
?精神紧张、压力大、休息不够可导致甲亢复发；
?外伤、车祸、遭遇亲人亡故等应激反应可引起甲亢复发。
3.治疗方式相关因素
?抗甲状腺药物（ATD）使用不规范：包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小，均可能导致甲亢重现；
?治疗方法选择不当：病因不同，治疗方法也不一样。方法选择不当，疗效自然欠佳。个别患者对ATD不敏感，如果采用ATD治疗，甲亢难以控制；
?担心药物副作用大：许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。
难治性甲亢的治疗
难治性甲亢的治疗主要包括抗ATD、碘131治疗（也称同位素治疗）以及甲状腺切除术， ATD在我国最常用，而美国常用同位素治疗；甲状腺切除术较少用，对于普通患者不建议做首选，但对于重度甲状腺肿大、甲状腺结节较大（怀疑有甲状腺癌）以及无法接受前两种治疗方式的患者来说，建议选择。
1.ATD
适合症状缓解可能性大的患者（尤其是轻度甲状腺肿大且TRAb阴性或低滴度的女患者）及伴有增加手术风险的疾病、预期寿命较短或患有中到重度活动性Graves眼病的患者。 ATD治疗分为控制期（初治期）、减量期和维持期三个阶段。针难治性甲亢最常见的原因——ATD使用不规范的问题，建议采取如下治疗方案：
?控制阶段：给足剂量，根据患者病情轻重给予甲巯咪唑（MMI）20～30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100～150毫克/次， 3次/日，一般1～2周后起效，经过4～8周可使甲亢症状缓解， FT3、FT4 恢复正常，之后进入减量阶段；
?减量阶段：一般每2～3周减一次，每次减MMI 5～10毫克（或PTU 50～100毫克），经过2～3个月，当病人病情控制良好，每日MMI用量为2.5～10毫克或PTU用量为25～100毫克时，即可转入维持阶段；
?维持阶段：至少要持续1.5～2年甚至更长的时间，据报道，长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此，对于Graves病引起的甲亢，长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择，且低剂量长期维持治疗安全性高，主要不良事件发生非常罕见。
注意：
在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。
?停药阶段：对于Graves病甲亢停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要TRAb阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病情停药。