医护急救必备收藏帖：成人意外失温的鉴别诊断与治疗( 三 )

病理生理学
热量通过辐射、传导、对流、蒸发和呼吸从身体丢失。即使在室内，辐射散热占比可高达50% 。对流散热在静止的空气中可能占比25% ，空气流动时显著更高。湿衣物会增加蒸发，在严重条件下，这种热量损失可能是基础代谢产热的6倍。尽管空气中的传导散热较少，但水中传导散热的速度约为空气中的25倍。最后，救援和复苏过程中，持续暴露、呼吸散热或输注室温液体将加速降温。
低体温的关键病理生理变化：
●呼吸抑制–呼吸逐渐变慢、变浅、不规则，然后消失。
●低血容量–由血管渗漏引起的外渗，由血容量内部传感错误引起的重度“冷利尿” ，以及肾浓缩功能障碍，这些都会导致血容量明显降低。在水中营救时，浸没的流体静力效应将进一步促进低血容量。
●循环衰竭–低血容量、寒冷所致血液凝滞、心肌收缩力下降和心动过缓会导致心输出量减少。此外，血管舒缩调节丧失会降低全身血管阻力。这些作用共同导致了循环衰竭。
●心律失常–低体温可增加心肌应激性。心室颤动(ventricular fibrillation, VF)是重度低体温中的常见问题。心室颤动的潜在诱因包括：粗暴处置患者、患者用力、核心体温后降(身体在脱离寒冷暴露后进一步降温)、给予室温液体、对心肌的直接刺激(如心内中心静脉置管)以及复温休克。
●其他–低体温的多种效应可能包括：低血糖或高血糖、高钾血症、代谢性酸中毒或碱中毒、血小板减少以及凝血病。
院前医务人员如何给患者分级
对于无反应的患者，院前医务人员最好使用食管探头来测量食管下1/3的核心体温。如果无法测量体温，院前医务人员应通过观察临床表现来评估低体温的严重程度。由于不同患者对低体温的反应差异很大，任何临床分级系统都只能粗略估计其严重程度：
●冷应激(非低体温)
神志正常伴寒战。功能正常。可照顾自己。估计核心体温为35-37℃(95-98.6℉) 。
●轻度低体温
警觉，但神志可能改变。伴随寒战。机体功能不正常。不能照顾自己。估计核心体温为32-35℃(90-95℉) 。
●中度低体温
意识水平下降。有意识或无意识，有或没有寒战。估计核心体温为28-32℃(82-90℉) 。
●重度/深低温
无意识。身体无寒战。估计核心体温低于28℃(低于82℉) 。
伴随低体温加重的临床征象及其进展
预防低体温的代偿机制不足时，通常会发生以下变化：
●轻度低体温患者表现为呼吸过速、心动过速、初期通气过度、共济失调、构音障碍、判断力受损、寒战及所谓“冷利尿” 。
●中度低体温的特点是脉率和心输出量成比例降低，通气不足，中枢神经系统抑制，反射减退，肾血流量减少，以及在中度低体温核心体温范围的低值时寒战消失。可能出现反常脱衣现象。心房颤动、交界性心动过缓及其他心律失常均可发生。瞳孔对光反射由于收缩和扩张的减慢而被抑制。核心体温<29℃左右时，可见瞳孔扩张。