术中低血压与术后认知受损的关系之五:心脏手术中卒中相关的低血压阈值的界定

卒中是心脏手术患者发病、死亡和残疾的主要原因，目前对术后卒中的病理生理学缺乏明确的认识，在患者行心脏手术接受体外循环（CPB）前、中、后发生低血压与术后发生卒中之间的关系尚不清楚， CPB期间也没有指南指导平均动脉压（MAP）的维持水平，因此，辨别围术期卒中风险的危险因素显得尤为重要。

来自加拿大渥太华大学心脏研究所的Louise Y Sun对2009年11月1日至2015年3月31日在渥太华大学心脏研究所接受心脏手术行CPB的7457名成年患者进行了一项回顾性队列研究，旨在评估术中低血压的严重程度和持续时间与术后卒中之间的关系。本文于2018年9月发表在Anesthesiology杂志上。
【术中低血压与术后认知受损的关系之五:心脏手术中卒中相关的低血压阈值的界定】 研究方法
本研究数据来源于渥太华大学心脏研究所围手术期数据库，包含患者人口统计、共病、术中管理和血流动力学、术后干预和住院结果。回顾性队列研究对2009年11月1日至2015年3月31日在三级中心接受心脏手术需要CPB的成年患者进行了研究。主要结果是术后缺血性卒中（指术前不存在的新的局灶性或全局性脑血管源性卒中，神经功能缺损持续24小时或更长的时间）。由于CPB前、中、后存在生理差异，因此术中低血压定义为在CPB前、中、后MAP分别小于55、55-64、65-74mmHg的时间。卒中和低血压之间的关系采用有倾向评分校正的Logistic回归进行检查。
结果
在纳入分析的7457例患者中，有111例(1.4%)患者术后确诊为卒中。表1总结了卒中患者和非卒中患者的人口统计学和围手术期特征。卒中患者多为老年人和女性；既往有高血压、颈动脉或脑血管疾病、肾功能不全、活动性心内膜炎或术前心源性休克；再次接受手术、紧急手术或更复杂的手术(即CABG/瓣膜联合手术)；CPB持续时间较长，最低CPB红细胞压积< 0.22 ，或术后新发房颤。
表1.术后卒中患者和非卒中患者的特点
变量卒中(n = 111) 未卒中(n= 7,346) P值人口统计资料平均年龄(岁) 69 ± 15 65 ± 12 0.01女性， n (%) 44 (40) 2,059 (28) 0.007病史， n (%)高血压 93 (84) 5,253 (72) 0.004LVEF < 35% 10 (9) 898 (12) 0.30心衰 41 (37) 2,379 (32) 0.31颈动脉疾病、TIA或卒中 33 (30) 1,364 (19) 0.003糖尿病的药物 31 (28) 1,952 (27) 0.75GFR < 50 ml·min-1·1.73 m-2 38 (34) 1,207 (16) < 0.001透析 3 (3) 146 (2) 0.59再次手术 11 (10) 686 (9) 0.84紧急手术 24 (22) 675 (9) < 0.001术前休克 12 (11) 345 (5) 0.003活动性心内膜炎 8 (7) 176 (2) 0.001手术类型， n (%)单独CABG 22 (20) 3,144 (43) < 0.001单独瓣膜手术 23 (21) 1,869 (25)CABG联合瓣膜手术 66 (59) 2,333 (32)术中平均旁路持续时间(分钟) 149 ± 79 107 ± 52 < 0.001最低红细胞压积< 0.22,n (%) 20 (18) 601 (8) < 0.001术后新发房颤 45 (41) 761 (10) < 0.001CABG =冠状动脉搭桥术；GFR =使用Cockcroft-Gault公式计算的肾小球滤过率；LVEF =左心室射血分数；TIA =短暂性脑缺血发作表2显示了CPB前、中、后低血压的平均总持续时间和最长持续时间。与非卒中患者相比，卒中患者在CPB之前的MAP均低于55mmHg ， CPB期间和之后的MAP低于64mmHg 。卒中的绝对风险随着MAP阈值的降低而增加。表2.CPB前、中、后低血压发作的总的平均时间和最长时间及其相应的卒中风险