非心脏手术围术期心肌损伤筛查的专家共识( 二 )

鉴于80%以上的围术期心肌损伤患者基本无症状，但与高死亡率相关，因此制定有效的筛查和采取适当的管理策略以改善围术期结局至关重要。目前，几乎没有关于如何筛选以及筛选何种患者的指南。
【非心脏手术围术期心肌损伤筛查的专家共识】识别要筛查的患者
在接受非心脏手术的患者中，只有在围术期心肌损伤风险升高的情况下才应测量cTn 。对“高危”患者的识别随时间而变化，目前指南也有所不同。例如，加拿大心血管学会（CCS）强烈建议接受非心脏手术患者至少需要住院一晚且符合以下任何条件的患者应进行cTn筛查：1、年龄＞45岁，已知患有严重心血管疾病，例如冠心病、脑血管疾病、周围动脉疾病或充血性心力衰竭或改良心脏风险指数（RCRI）评分至少为1分。 2、年龄在18至64岁，患有严重的心血管疾病，并计划进行紧急或半紧急手术（如髋部骨折手术）。 3、年龄＞65岁。
上述标准似乎是适当的。例如，所有45岁以上的患者，无论其是否患有心血管疾病，筛查成本都低于对其预后的影响。对较低风险患者使用更为严格的标准，例如代谢当量≤4；血管外科手术患者RCRI评分＞1；非血管外科手术患者RCRI评分＞2 。在围术期心肌损伤率高的患者中，仅捕获最高风险可能会错过重要事件。
实施围术期心肌损伤的筛查程序
围术期心肌肌钙蛋白
在过去20年中，对围术期cTn进行了广泛研究。与其他临床研究结果一致，术后cTn升高与非心脏手术后死亡率增加有关。根据最新指南， hs-cTn是被推荐用于围术期心肌损伤筛查的生物标志物。在围术期筛查期间，需重点区分急性围术期心肌损伤和既往慢性心肌损伤。随着越来越多的老年人和合并症患者进行非心脏手术，术前hs-cTn水平长期慢性升高的现象越来越普遍。最近研究中， 12％~52％患者术前hs-cTn水平高于第99百分位cTn值。因此，术前的hs-cTn基线值可帮助区分术后急性和慢性心肌损伤，并允许使用增量变化进行更早的事件检测。对于无法获得术前hs-cTn基线值的患者，在手术后获得连续的hs-cTn测量值，以检测出与围术期心肌损伤相一致的动态术后hs-cTn变化。尽管越来越多的证据表明术前hs-cTn测量可能有助于风险预测和筛查，但术前测量的主要目的是作为围术期心肌损伤筛查的基线测量。对术前评估明确的患者，主张不应仅根据术前hs-cTn升高而推迟手术，因为尚未显示基于术前cTn值的干预措施可改善围术期结局。
值得注意的是，常规cTn检测在低浓度范围内灵敏度较低，分析变异性较大，可能无法在围术期提供可靠信息，指南明确倾向于hs-cTn检测。常规检测可能无法检测到超过第99百分位值的参考上限（URL）以上的动态变化以及较小变化，尤其是在cTn浓度较低的情况下，导致围术期心肌损伤的诊断率较低。文章建议，应优先使用hs-cTn分析。应注意cTn测定的差异性，因为检测设施制造商之间尚无关于百分位数的标准化方法。此外， URL的测定精度存在差异。进行筛查时，应采用前瞻性检测或从预后数据分析得出的非心脏手术设置特定的临界值。