非心脏手术围术期心肌损伤筛查的专家共识

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全球每年进行的外科手术超过3亿例，且仍在稳步增长。最新证据表明，术后死亡占全球死亡率的7.7％，是全球范围内第三大死亡原因。在接受大型非心脏手术的患者中，术后30天的围术期死亡率仍然很高。
2021年6月Eur J Anaesthesiol杂志刊发专家共识，回顾非心脏手术围术期心肌损伤筛查的研究文献，就围术期肌钙蛋白（cTn）筛查的临床实践应用提出共识。该共识详细介绍了非心脏手术患者术后心脏损伤的筛查方案，包括患者风险评估、筛查患者选择及术后不良事件的治疗方案，概述了未来一段时间内非心脏手术患者心肌损伤的研究方向，麻海新知对其予以编译，摘编内容重点以飨读者。

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现有研究证明，非心脏手术后心肌梗死与患者远期不良预后相关。根据心肌梗死的普遍定义，当急性心肌损伤被诊断时，应明确伴有动态升高的心肌肌钙蛋白（cTn），至少有1次数值超过第99百分位cTn值并伴有心肌缺血的临床证据（表1）。

表1 心肌梗死和心肌损伤定义术语表

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鉴于通用定义高度依赖于心肌梗死症状，而围术期患者因镇静和镇痛导致症状并不明显，故需进一步研究，以系统使用检测cTn来筛查围术期心肌损伤继而证明cTn是通用定义的基石。有研究表明，围术期心肌损伤表现为cTn值的动态升高，伴有或不伴有额外的缺血症状或体征，是非心脏手术的一种并发症，与手术患者30d死亡率密切相关，且比以前所知的更为常见。

进行主动筛查后，在接受非心脏手术的高危患者中，约有16%~20%患者发生围术期心肌损伤。两项大型研究（VISION和BASEL-PMI）比较了符合急性心肌梗死附加标准（缺血症状或体征）的围术期心肌损伤与未符合附加标准的围术期心肌损伤的死亡率，并未发现死亡率有差异。由于使用cTn进行系统筛查发现的事件包括心肌梗死和心肌损伤，本共识选择使用“围术期心肌损伤”作为总称。
尽管围术期心肌损伤被认为是围术期并发症，但迄今为止尚无共识定义。根据最大样本量的VISION研究，提出并完善了非心脏手术后的心肌损伤（MINS）的定义。 MINS被定义为发生在非心脏手术后≤30d内，因缺血引起术后cTn（心肌损伤）升高，伴或不伴有其他症状或心电图改变（表1）。 MINS标准是根据大样本研究，通过观察术后高敏cTnT（hs-cTnT）得出的。该研究选择了院内非心脏手术且年龄≥45岁的患者，术后hs-cTnT至少20ng/L ，且与术前变化超过5ng/L或术后hs-cTnT绝对值大于65ng/L 。重要的是， cTn升高的次要原因被排除在外，包括非缺血性心脏原因（快速心律失常、直接心肌损伤、心包炎）和心脏外原因（脓毒症、肺栓塞和严重肾功能衰竭）。在所有检测到的围术期心肌损伤中，有11.0%被判定为源于非缺血性原因。而BASEL-PMI研究前瞻性地将围术期心肌损伤定义为，高危患者[年龄>65岁、或有冠心病（CAD）、或有外周动脉疾病、或>45岁合并卒中病史] ，无论术后最大值如何， hs-cTnT绝对值增加至少14ng/L ，且不排除导致cTn升高的次要原因。尽管这些大型队列研究为使用hs-cTnT检测的临界值提供了指导，但仍有许多其他研究提供了对使用不同于常规的cTn检测临界值的见解。