国际视角丨PD-L1低表达非小细胞肺癌：一线方案乱花迷眼，大咖指导“优选”有方( 二 )

帕博利珠单抗联合化疗(顺铂或卡铂联合培美曲塞)
自2018年以来，帕博利珠单抗是NSCLC的首选方案之一。这主要是基于在不携带EGFR突变/ALK重排的非鳞癌、非小细胞肺癌患者中开展的一线治疗KEYNOTE-189试验结果，顺铂或卡铂联合培美曲塞的化疗加入帕博利珠单抗后，无论PD-L1阴性、低水平还是高水平，整体上获得非常明显的疗效改善，毒性控制良好。因此，顺铂或卡铂联合培美曲塞+帕博利珠单抗成为了这类非鳞NSCLC患者的真正护理标准。
帕博利珠单抗联合化疗(卡铂联合紫杉醇或nab-紫杉醇)
在鳞状NSCLC患者中， KEYNOTE-407试验观察了卡铂+紫杉醇或白蛋白-紫杉醇联合安慰剂或帕博利珠单抗。与KEYNOTE-189一样，将帕博利珠单抗与化疗联合应用，显著改善了总生存和其他疗效终点。这同样适用于PD-L1阴性、低或高表达的患者。所以，这对很多病人来说确实是一个强有力的选择。
卡铂、紫杉醇和贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗，卡铂和nab-紫杉醇联合阿替利珠单抗
在非鳞癌NSCLC患者中， FDA也基于IMpower150研究批准了卡铂、紫杉醇、贝伐珠单抗加上阿替利珠单抗的方案。卡铂、紫杉醇、贝伐珠单抗加阿替利珠单抗是一个治疗选择，虽然不是一个广泛使用的方案，部分原因是化疗为主干联合贝伐珠单抗的方案并不常用。但该方案的获益在所有PD-L1表达水平的患者中都可以看到，包括低PD-L1患者。此外，基于IMpower130方案，卡铂和nab-紫杉醇联合阿替利珠单抗方案也获得了批准。这也是一个可以考虑的选择，但并不比其他治疗方案更好。
纳武利尤单抗-伊匹木单抗
纳武利尤单抗-伊匹木单抗也是晚期NSCLC免疫治疗方案之一。在CheckMate-227试验中，纳武利尤单抗-伊匹木单抗已被证明优于化疗，这导致FDA于2020年5月批准了PD-1单抗纳武利尤单抗联合CTLA-4单抗伊匹木单抗用于肿瘤细胞PD-L1表达≥1%且无 EGFR /ALK变异的转移性NSCLC 。目前还不清楚为什么使用这种方案而不是化疗联合帕博利珠单抗。但一线使用纳武利尤单抗-伊匹木单抗，就保留疾病进展后患者仍有含铂双药化疗的选择。一些研究人员和使用过该方案的肿瘤学家认为，使用纳武利尤单抗-伊匹木单抗为基础的治疗方案，患者可能获得最长、最强劲的治疗反应。但这一点还没有得到澄清或证实。
纳武利尤单抗-伊匹木单抗+2周期化疗
最后，还有一种治疗方案是“纳武利尤单抗+伊匹木单抗+双药化疗两个周期” 。 CheckMate-9LA试验的阳性结果证明四种药物的方案可显著获益（在两个周期后停止化疗），明显优于单独含铂双药化疗，而且在不同组织学类型、PD-L1表达水平亚组结果一致。该方案去年5月也获得了FDA的批准。对于那些想付出一切来控制可能快速增长的高肿瘤负荷疾病的患者来说， “纳武利尤单抗+伊匹木单抗+双药化疗两个周期”可能是一个可以考虑的选择。