超声提高腰硬联合（针内针技术）麻醉中腰麻针穿刺的成功率：一项随机对照研究( 三 )

本次研究为了更好适用于真实的临床状况，作者纳入了多胎妊娠的产妇。相较于单台产妇，体重的增加及背部组织的水肿可能会增加多胎妊娠产妇的超声扫描难度。但是，实际上两者之间并不存在明显的难易差别。尽管整体CSEA时长，超声组与触诊组只相差20s左右。但在触诊组有7例， CSEA总时长超过300s ，其中最长的需时475s ，而超声组只有一例超过300s（320s）。
很多研究已证实，超声辅助下硬膜外穿刺，可提高首次成功率、降低硬膜外针调整次数及穿刺时长。但是，本次研究未观察到以上益处，作者认为可能的原因如下：1.本研究所纳入的病例，其骨性标志的触诊难度低于之前研究。 2.本次研究中麻醉医生的操作经验高于之前研究。 3.产妇由于增大子宫的影响，无法充分弯曲脊柱，椎间隙不能完全打开，术前的超声定位标志可能会在手术日体位摆放的过程出现移位，从而使术前超声定位的受益减少。
腰硬联合麻醉的过程包括硬膜外针的穿刺和通过硬膜外针的腰麻针穿刺。硬膜外穿刺成功后，通过硬膜外针的腰麻穿刺，有可能看不到连续的脑脊液回流或者出现神经根症状，从而导致CSEA失败。为了成功的放置腰麻针，可能需要多次调整硬膜外针的方向重新穿刺。本次研究表明：与传统触诊定位相比，术前的超声扫描定位可显著提高腰麻针通过硬膜外针首次穿刺成功率。这得益于术前超声扫描对脊柱中线的精准定位，使硬膜外针及腰麻针的穿刺点均位于脊柱中线内，减少了腰麻针穿刺过程的神经根症状，从而提高腰麻针首次穿刺成功率。
尽管很多研究表明术前超声的应用有助于硬膜外麻醉和脊髓麻醉的实施，但也有一些研究质疑其在骨性标志触诊清楚的人群中的应用价值。在Tawfik和Arzola等团队的研究中，在骨性标志触诊清楚的人群，术前超声的应用，并没有给硬膜外置管带来额外的益处。但是作者认为，本次研究的对象为整个CSEA的实施过程，其难度系数高于单纯的硬膜外置管。同时，本研究纳入的病例包含了各种触诊难度的病人，因此更接近临床真实情况。
之前的研究表明，术前超声检查可以预测实施椎管内麻醉的难易程度。本研究中，那些在硬膜外穿刺过程需要调整两次以上进针方向的患者，其前复合体的长度更短（旁正中长轴切面）；在腰麻过程中，需要调整两次以上硬膜外针进针方向的患者，其前后复合体的间距更短（中线短轴切面）。作者由此得出：若在旁正中长轴切面，前复合体长度<1.0cm ，则在硬膜外穿刺过程中大概率需要调整进针方向；若在正中短轴切面，前后复合体间距<0.8cm ，则提示CSEA实施困难。