超声提高腰硬联合（针内针技术）麻醉中腰麻针穿刺的成功率：一项随机对照研究

浙江大学医学院附属妇产科医院

Ultrasound increases the success rate of spinal needle placement through the epidural needle during combined spinal-epidural anaesthesia A randomised controlled study
超声提高腰硬联合（针内针技术）麻醉中腰麻针穿刺的成功率：一项随机对照研究
前言
腰硬联合（针内针技术）麻醉因其起效快、镇痛确切、肌松完善，且可通过硬膜外导管提供额外的麻醉与镇痛，而被广泛应用于剖宫产手术的麻醉。但是，麻醉实施过程中硬膜外针的成功穿刺并不能保证腰麻针的成功穿刺。腰麻针穿刺失败或者穿刺困难不仅增加整个麻醉实施过程的时间，而且反复的穿刺也会增加神经损伤的风险，降低病人满意度。超声辅助下腰麻或硬膜外麻醉已成功开展多年，很多研究已证实：相较于传统的体表标志定位下的椎管麻醉，超声辅助下的椎管麻醉更安全，病人满意度更高。目前有关超声辅助下CSEA的研究的关注点主要是麻醉实施的总体成功率及实施过程的困难度，很少有研究去探索术前超声定位是否可提高CSEA过程中首次腰麻针穿刺成功率。来自于中国医科大学盛京医院麻醉科赵平教授的团队对此进行了研究，其成果发表于近期EJA杂志。

本文插图

材料与方法
研究人群
纳入标准：年龄24~52岁之间， ASA分级Ⅱ~Ⅲ ，孕38~40周，拟在腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术的病人。
排除标准：存在腰硬联合麻醉禁忌症的病人（凝血障碍，脊柱畸形，脊椎手术史，颅内压增高，穿刺点感染）
随机与超声扫描
患者随机分配到触诊定位假超声组或超声组。两组病人均由拥有十年以上腰硬联合阻滞经验和一年以上超声辅助下椎管麻醉经验的麻醉医生进行椎间隙扫描定位及麻醉穿刺。超声扫描方法：患者右侧卧位，超声探头置于脊柱底部。首先确认骶骨长轴影像，随后上移探头，获得L5-S1椎间隙旁正中斜矢状位影像，继续上移探头，识别L3-L4椎间隙，随后逆时针旋转探头90度，获得L3-L4椎间隙短轴影像。随后标记穿刺点，记录硬脊膜距皮肤距离及获得最佳椎间隙影像时探头角度。如果L3-L4椎间隙成像不清楚，继续向上移动探头，扫描L2-L3椎间隙。触诊定位假超声组的病人，在探头冻结模式下进行超声扫描。
方案与盲法
术前一天，麻醉医师根据病人右侧卧位时体表的骨性标志的触诊难易程度分为三个等级(容易：棘突和/或髂嵴等骨性标志明显可见；中等：棘突和/或髂嵴等骨性标志不明显，但可通过触诊进行辨识；困难：棘突和/或髂嵴等骨性标志不明显，通过触诊仍不能辨识)并记录。手术当天，病人进入手术室后，连接监护仪，进行常规监测。在整个麻醉过程中患者都保持右侧卧位。在超声扫描或者假扫描后，对分组未知的麻醉医生（HX）进入手术间并记录实验数据：包括整个腰硬联合阻滞的时间，硬膜外针调整方向次数（包括全部退针后再进针和部分退针后再调整方向进针），穿刺点局麻与首次硬膜外针穿刺成功时间间隔（作者定义为硬膜外穿刺过程），首次硬膜外针和腰麻针穿刺成功距硬膜外导管置入成功的时间间隔(作者定义为腰麻穿刺过程) ，通过硬膜外针首次腰麻穿刺成功率和硬膜外针调整次数。通过阻力消失法来判断硬膜外针是否到达硬膜外腔。腰麻针成功置入的标志为针尾连续的脑脊液回流且穿刺过程无神经根刺激症状。 CSEA穿刺点首选L3-L4椎间隙。如果在硬膜外穿刺过程中，经过四次调整进针方向仍未成功，则更换穿刺间隙。在腰麻过程中，如果经过四次硬膜外针调整方向，腰麻针仍未成功置入蛛网膜下腔，则放弃腰麻，改为单纯硬膜外麻醉。CSEA完成后，操作医生离开，由麻醉医生HX接管病人。 HX负责记录病人对整个穿刺过程的满意度以及随后的术后资料。本次研究的主要目的是分析术前超声定位是否可以提高腰麻针通过硬膜外针首次穿刺成功率。次要结果包括CSEA操作总时长，硬膜外针和腰麻针穿刺成功所需时间，硬膜外及腰麻穿刺过程中硬膜外针调整方向次数，穿刺并发症，病人满意度及超声影像数据。