万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见一览医脉通编译整理

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万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM) ，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。万古霉素TDM的适应证
推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM 。（强推荐，证据质量低）
【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】
推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素TDM 。（强推荐，证据质量极低）
推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM 。（强推荐，专家意见）
【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高 0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】
推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM 。（弱推荐，证据质量低）
【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。】
推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM 。（弱推荐，证据质量极低）
【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2 ， ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2 。烧伤、蛛网膜下腔出血、外伤、外伤性脑损伤、发热性中性粒细胞减少以及脓毒症患者存在ARC风险。】
万古霉素TDM的指标
推荐意见3：推荐监测谷浓度或24小时血药浓度-时间曲线下面积（AUC24）。（强推荐，证据质量低）
【备注：如可行，可通过贝叶斯方法或一级PK方程估计AUC24 。肾功能不稳定患者不适合监测AUC24 ，当谷浓度降至10-20mg/L时再加药对这类人群来说是更实用的方法。】
推荐意见4.1：推荐成人患者的稳态谷浓度维持在10-15mg /L 。（强推荐，证据质量低）
推荐意见4.2：对于严重MRSA感染的成人患者，建议万古霉素稳态谷浓度维持在10-20 mg/L 。（弱推荐，证据质量低）
【备注：严重MRSA感染指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、感染性心内膜炎和医疗相关肺炎，在这些情况下，可能需要较高的稳态谷浓度。值得注意的是，对于万古霉素最低抑菌浓度 (MIC) >1 mg/L的MRSA菌株，可以根据临床判断考虑应用替代药物。】
推荐意见4.3：建议儿童患者或新生儿的稳态谷浓度维持在5–15 mg/L。（强推荐，证据质量低）
【备注：医生可根据患者感染部位、感染的严重程度、潜在病原体、最低MIC等因素在此范围内选择具体目标谷浓度。】
推荐意见5：建议AUC24维持在400–650 mg × h/L 。（强推荐，证据质量中等）
【备注：考虑到万古霉素的MIC下降（2008 - 2018年万古霉素MIC>1 mg/L的比例有所降低）和MIC报告的误差范围，制定了AUC24的建议，假设MIC＝1mg/L 。在儿童患者中未发现与AUC24有关的证据。】
开始进行万古霉素TDM的时间
推荐意见6.1：对于肾功能正常的患者，推荐在第3天（万古霉素首次给药48h）开始进行万古霉素TDM 。（弱推荐，证据质量极低）
推荐意见6.2：对于肾功能不全的患者，推荐初始应用万古霉素72 h 开始进行万古霉素TDM 。 (强推荐，证据质量中等）