扶阳重不在附子，而变通于干姜——《康治本》回阳类方溯源( 二 ) 药都|血压|多吃|天天|吃药|高血压

所以仲景冥冥之中一直强调的核心是干姜的应用，由此我们进一步推出，干姜对于生附的作用机制似乎有促进作用，单纯应用附子并不是仲景的特色（想想后世的参附汤），在附子与干姜的配伍中，干姜似乎更具有主导性的作用。20世纪二三十年代“中医科学化”思潮代表谭次仲先生就曾一针见血地指出：“附子强心，能治轻度心力衰竭，若重证非合干姜不为功。”所以，在通脉四逆汤中倍用干姜有两个原因，第一是增效生附的回阳之力，第二是加强甘草的固护津血的作用，也就是后世中医所说的培土建中州。老师所认为的干姜燥阴散阴仅仅是根据它辛辣的性味而体悟出来的，这还是比较肤浅的。服完干姜后的确会口干口渴，但这并不是耗阴的缘故，而是因为干姜能够抑制腺体的分泌。所以干姜法是仲景针对阴性体质的固阴大法（防止津血的急性损耗），加上甘草就会养阴，加上人参则会生阴。所以，如果说干姜附子汤是爸爸的话，甘草干姜汤就是妈妈，而干姜就是他们的孩子，也是整个四逆汤类方家族沟通联系的桥梁与纽带。
说到四逆汤类方这一大家子，还要谈谈《康治本》里剩下的两个“亲戚”——白通汤和茯苓四逆汤。白通汤是在四逆汤的基础上去掉了甘草加上了葱白，我在讲稿里将其类比为少阴病的葛根汤。如果单从条文上分析，此方应该是需要甘草的，所以大体推断，本方并非“原汁原味”，可能是同时代的医生所作，抑或是仲景从别处引用而来的。但我们也不能就此而忽弃它的价值，如果用原思维结合原条文与葱白的药证进行推演的话，我会考虑“桂枝人参法”，加上肉桂、甘草与人参，就可以代替葱白的升阳止泻、宣阳解表的功效，考虑到了津血的“后备”，疗效会更好。经方大家刘渡舟也强调过，对于较四逆汤指征严重的患者有用白通汤的机会，如果再想想对于白通汤的推演，实际上经过“桂枝人参汤法”完善后的白通汤更适用于四逆汤证伴有严重心衰和电解质虚损者，这是我的看法。至于白通加猪胆汁汤之类的方子，《康治本》里没有出现过，考虑当为后世所加。所以回归《康治本》原文，我们还可以考虑进一步完善一下条文——“少阴病，脉沉者，宜四逆汤；脉沉而下利者，白通汤主之”（两条条文合成一条，白通汤方在四逆汤方基础上加桂枝、人参）。
再来谈谈茯苓四逆汤，在四逆汤原方的基础上加了四两茯苓、二两人参，强调的是四逆汤证基础上出现了功能型电解质紊乱的证象。加了人参一方面亢奋津血（补充电解质），另一方面配伍附子从阴引阳；加了茯苓针对的是“虚阳浮越”背后的病理本质——功能型全身性电解质紊乱，细胞的内环境已经乱成一团了。之前梦回杏林老师也讲过，如果针对虚损型电解质紊乱可以加上人尿以迅速补充电解质，因为人尿和人体的体液是相似的，并且不必再经过肠胃的消化，直接经肠胃吸收进入人体，可以迅速恢复内环境稳态，起到“急则治其标”的作用。同时，考虑到“死水不去，津液不复”的道理，配伍茯苓利水渗湿，减轻心血循环的负荷，也恰恰迎合了西医治疗重症心衰的三个方针——强心，利尿，扩血管。可以说，茯苓四逆汤是治疗重症心衰的一张好方，李可老先生用了数十年经验总结了一张“破格救心汤”，在《伤寒论》里，似乎找到了更为简约大气的“张氏”处方。
我想，后世的药物加减千种万种，仲景的过人之处就在于不以药味取胜，而凭借“六经钤百病”的整合思想，在临床上也常常发挥着“四两拨千斤”的不可思议的疗效，没有最好，只有更好，趋于完美，止于至善。非取法仲景至高之境，不能独当急危重症之沉疴，既然有了“通脉”四逆汤之雏形，“通脉”白通汤、“通脉”茯苓四逆汤、“通脉”茯苓白通汤等，都需要我们后人在临床上的继续演绎与发挥。所以说到最后，还是一句话——仲景的《伤寒论》，后世的伤寒学，一人之奇，成百家之美也。
附：需要参考的《康治本》原文
发汗，若下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。