扶阳重不在附子，而变通于干姜——《康治本》回阳类方溯源药都|血压|多吃|天天|吃药|高血压

原创张耕铭

文章插图
先看看《康治本伤寒论》干姜附子基的演变过程：
干姜附子汤（干姜一两半生附子一枚）→四逆汤（干姜一两半炙甘草二两生附子一枚）→通脉四逆汤（干姜三两炙甘草二两生附子一枚，《宋本》有“大者”，《康治本》无）
由此推导，以上的严重程度依次加重。老师认为干姜附子汤的峻猛之力大于四逆汤，我对此又有一些新的看法。首先是汤名的问题，既然四逆汤冠之以“四逆”，应该是仲景的一种着重强调作用，而干姜附子汤似乎没有；其次，如果说干姜附子汤的峻猛之力大于四逆汤，那么如何对比干姜附子汤与通脉四逆汤呢？既然仲景冠之以“通脉”，其力挽狂澜之力可见一斑，如果说干姜附子汤的峻猛之力大于四逆汤，那么《伤寒论》中应该还有一个通脉干姜附子汤，可现实却没有；第三，关于“顿服”的问题：在《康治本》中，干姜附子汤原文下面是没有“顿服”二字的，同时对于急危重症，四逆汤也必然是要顿服的。由此可以看出，“顿服”并不是干姜附子汤特有的属性。
小张我冒昧地认为，《伤寒论》里的方子是有进化演变过程的，可以说一部《伤寒论》就是一部《四世同堂》，它是有年代感的，所以与其纠结于方子的横向对比，不如去细心体会《伤寒论》成方的纵向年代感。综合以上的思考，我推测，干姜附子汤是四逆汤类方之父，而甘草干姜汤是四逆汤类方之母。父亲授之以温阳之力，母亲授之以培土之性。
怎么去体会呢？
首先看干姜附子汤的“不呕不渴”。从原文来看，按理说对于没有出现的指征仲景是没有必要去写的，可仲景却又单单把这两个未出现在患者身上的指征写了出来。似乎他是想要强调什么，强调什么呢？患者的阴液未出现严重虚损，同时不需要肾上腺皮质激素来改善休克状态提高中枢神经系统的兴奋性，也没有调节机体水盐代谢和维持电解质平衡的必要。
再看四逆汤，无非是比干姜附子汤多了一味甘草，可是却多出了上吐下泻的典型的津液亡损的病理状态。也由此，根据后世的增补条文我得以推断出《伤寒论》的29条一定是有后人嵌注和错简的。反复推敲琢磨，最终“如履薄冰”地擅自对原文做了改动——若重发汗，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，四逆汤主之。这才应该是条文的原貌，否则29条绝对会起临床误导作用的。可见四逆汤多出的甘草不是凭空来的，而是来源于29条的甘草干姜汤。日本汉方家经过研究，明确指出甘草、干姜配伍对于阴性体质有明显的反津血亡失的作用（反汗，反吐，反下），由此仲景在干姜附子汤的基础上合上了甘草干姜汤来防止津血过度亡失也是理所应当的，我们后世则称其为培土筑本，固护脾胃中州（我也在《伤寒亦婆娑》的整篇连载里多次强调过脾胃中州的问题，这绝非偶然，而是必然，整部《伤寒论》就是一部古代集大成的“津液代谢论”）。
接着看通脉四逆汤。原文强调的是出现了四逆汤证津血的进一步耗损亡失，细看《康治本》原方，在四逆汤的基础上倍增了干姜，其他的都没变。难道没有同时重用生附吗（《宋本》里同时重用了生附）？很简单，我们仔细看看《康治本》里干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤这三个汤的调服法，会发现煎煮时间是一样的，都是三升水煮取一升二合。当推知如果通脉四逆汤真的是加大了生附用量的话，其相对应的煎煮时间也应当随之加长，而条文中的煎煮时间却是一样的。另外，根据远田裕正的药基排列顺序的规律推演，我们发现通脉四逆汤和四逆汤虽然药味组成一样，但在《康治本》中的药物排列顺序却是不一样的，四逆汤中的干姜排在第二位，而通脉四逆汤中的干姜排在第三位，说明方子的变动就在于干姜的用量，而事实也是如此。这不得不引起我们的思考——或许仲景并没有着眼于生附的用量，此时重不在附子，而变通于干姜！再仔细琢磨琢磨甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤，似乎变来变去，有一味药始终就没被去掉过——就是干姜！