非创伤性结肠穿孔治疗（附6例报道）( 三 ) 非创伤性结肠穿孔是指非外力作用引起的

穿孔位置在腹腔内，如果炎症较为局限，也可以在密切观察下行抗感染、肠外肠内营养等治疗，如果感染已经弥散，在进行适当的术前处理情况下及时进行剖腹探查手术。本组乙状结肠阴道瘘患者，由于盆腔炎症包裹较好，进行了抗感染、肠内肠外营养等治疗，最终瘘口愈合，未行手术治疗；但是病例2为长期便秘导致的自发性结肠穿孔的老年患者，术前耽误了5天时间，腹腔感染严重，急诊进行了剖腹探查+横结肠造口+腹腔引流+乙状结肠穿孔修补术，术后患者腹腔感染严重，有多重耐药菌株感染，而且肠功能长时间不能恢复，术后给于肠内肠外营养、抗感染、中药小承气汤灌肠、造口远端和近段粪菌移植，患者于4周后肠功能才逐渐恢复。所以对于腹腔内穿孔且感染没有局限的患者，应该及时进行手术处理，以充分引流腹腔脓肿，减少手术后并发症。
（2）不同病因情况下治疗方案的选择
除了穿孔部位和腹腔感染因素以外，病因也是非创伤性结肠穿孔患者选择治疗方案的重要考量因素。
①肿瘤引起的穿孔在进行积极术前准备情况下尽快进行手术治疗
结肠肿瘤是非创伤性结肠穿孔的最主要病因，据相关文献报道，结肠肿瘤导致结肠穿孔的发生率为1.2%-10%；总体病死率可达12%-48%[2] ，肿瘤性穿孔50%发生于乙状结肠部位[3]；根据患者病情变化特点，表现为急性结肠穿孔腹膜炎、亚急性结肠穿孔脓肿形成和慢性穿孔肠瘘形成。临床上结直肠肿瘤患者穿孔多见于以下两种形式，一是肿瘤本身引起的穿孔，肿瘤侵犯肠壁血管，导致肠壁缺血坏死；二是肿瘤近端穿孔，由于回盲瓣的存在，结肠肿瘤致肠腔狭窄形成闭袢性梗阻[4] ，因肿瘤逐渐增大，导致肿瘤近端肠腔压力增大，肠壁变薄缺血，进而导致肠壁穿孔或者破裂。本组中病例1为乙状结肠肿瘤患者， CT提示乙状结肠肿块，局部包裹，肠道周围有少量气体，怀疑乙状结肠肿瘤穿孔，术前患者营养差，白细胞升高，给予抗感染、营养支持一周后行手术治疗，术中见肿瘤近端肠壁穿孔，局部有脓苔，遂行左半结肠切除+横结肠造口术+腹腔引流术，术后恢复良好，治愈出院。
②自发性结肠穿孔死亡率高，以腹部感染情况确定保守治疗还是手术治疗
自发性结肠穿孔是严重的外科急腹症， Chirrakul报道占急腹症住院患者的0.1% ，死亡率高达90%以上[5] 。自发性结肠穿孔根据病因可分为粪性结肠穿孔和特发性结肠穿孔两类[6] ，临床上粪性穿孔较为多见，多数患者存在长期便秘病史，长期便秘易导致粪便阻滞，肠道血流动力学受其影响。自发性结肠穿孔发生于多乙状结肠处，直肠乙状结肠交界处相对狭窄，又因乙状结肠与直肠交界处几乎呈直角，粪石易储存于乙状结肠内，肠蠕动到此后，通过受阻，粪石长期压迫黏膜易致缺血而形成溃疡、穿孔。粪性结肠穿孔多有以下特征：①穿孔外形呈圆形，孔径常＞1cm ， ②结肠内粪便经穿孔部位溢出散在腹腔， ③镜下见穿孔处黏膜缺血坏死形成溃疡灶，穿孔肠壁周边有急性炎症反应， ④排除外伤或其他疾病，如结肠梗阻、肿瘤、憩室所致穿孔[7] 。本组中，病例2为自发性乙状结肠穿孔患者，既往有长期便秘病史，平素需口服通便药物联合开塞露等辅助排便，全腹CT提示乙状结肠穿孔，术中探查可见乙状结肠1.5*1.0cm大小穿孔，肠壁颜色紫黑，表面附着大量脓苔，腹腔可见大量血性腹水（约500ml），遂行剖腹探查+横结肠造口+腹腔引流+乙状结肠穿孔修补术；术后恢复良好，治愈出院。
③炎症性肠病引起的穿孔，尽量先行保守治疗，待情况稳定再行手术治疗，可以减少术后并发症
炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。克罗恩病病变多见于末端回肠和邻近结肠，病变常常累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，易致肠壁穿孔[8-9]；临床上炎性肠病引起的结肠穿孔较为少见。本研究中，病例4为克罗恩病回盲部穿孔患者， CT示提示回盲部肠壁增厚，肝右叶少量气体影，患者入院腹部症状较轻，考虑穿孔范围较小，且被穿孔被包裹、未破溃入腹腔内，故予保守治疗后好转出院，出院后予以美沙拉嗪联合沙利度胺治疗半年后行右半结肠切除术。