非创伤性结肠穿孔治疗（附6例报道）( 二 ) 非创伤性结肠穿孔是指非外力作用引起的

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图3-1 肠镜可见结肠憩室
病例4（银川市）
女性， 62岁，因“腹痛腹胀2月余，加重2天”入院。患者2月前无明显诱因下出现腹部胀痛，无恶心呕吐，无发热恶寒，于外院查肠镜示克罗恩病，予以美沙拉嗪联合沙利度胺保守治疗，病情逐渐好转；2天前患者腹痛加重，呈胀痛、伴恶心欲吐，无发热恶寒，遂于外院查全腹部CT提示回盲部穿孔，为求进一步治疗，遂来我院就诊。入院时查体，腹部平软，右下腹稍有压痛，无反跳痛；入院诊断为克罗恩病伴回盲部穿孔；入院后急查腹部CT提示肝周少量游离气体、回盲部增厚（图4-1）；患者入院腹部症状较轻，考虑穿孔范围较小，且被穿孔周围网膜紧紧覆盖，未破溃入腹腔内，未见明显腹腔感染迹象，故予保守治疗，经治后患者病情好转，复查CT提示未见明显腹腔游离气体。 10天后好转出院，出院后继续予以美沙拉嗪联合沙利度胺控制病情， 6月后于我院行有半结肠切除术，治愈出院。
病例5（靖江市）
男性， 33岁，因“确诊白塞病14年余，加重伴腹痛半月余”入院，患者14年前反复口腔及外阴溃疡，经临床诊断为白塞病，未规律治疗， 10月前因右下腹痛于外院诊断为阑尾炎，经手术治疗后腹痛缓解不明显，手术切口长期未愈合，后进一步诊断为肠白塞病；一周前出现发热、腹痛，外院CT提示盲肠穿孔、肝脓肿，转入我院就诊；入院查体示右下腹轻压痛，无反跳痛，右下腹阑尾切口未愈，挤压少量分泌物溢出；复查全腹部CT提示肝脓肿、腹壁窦道形成、回盲部穿孔，血常规提示白细胞11.62×109/L、中性细胞比率 81%、超敏C反应蛋白 125mg/L、白蛋白26.5g/L 。患者入院后经MDT讨论后行肝脓肿穿刺引流、肠外营养支持、抗感染、激素治疗，复查全腹部CT提示肝脓肿病灶消失， 2周后好转出院，出院后继续予以激素治疗维持病情。
病例6（常州市）
男性， 54岁，因“肛门胀痛3天”入院。患者3天前无明显诱因下出现肛门胀痛不适，持续存在，疼痛较甚，伴发热，最高达38.5℃ ，于外院查血常规示白细胞13.3×109/L、中性细胞比率 81%、超敏C反应蛋白125mg/L ，转我院就诊。入院时查体提示肛门外观尚平整，直肠指诊可触及直肠右侧粘膜凹陷，触痛明显，入院诊断为肛周脓肿。肠镜示直肠穿孔，，修正诊断为直肠穿孔；行直肠穿孔挂线引流术，术后予以禁食、抗感染、肠外营养支持、每日清洁换药等对症治疗， 2周后治愈出院。
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2.讨论
非创伤性结肠穿孔由于起病急骤、病情发展快、病因不明，因此在处理时比较困难，特别是选择进行保守治疗还是手术治疗较为困难，如果治疗方式选择失当可能会导致不良后果。本组6例患者，除了常规腹部CT确定是否有结肠穿孔存在以外，对于怀疑病变位于左半结肠或者直肠的患者，进行简单灌肠后进行肠镜检查，可以确定病因并制定适合的治疗方案；对于怀疑病变位于盲肠或升结肠穿孔，没有进行肠镜检查，以防肠镜检查过程中使穿孔部位扩大、感染弥散。
通过初步的检查和判断，需要回答以下三个问题：穿孔部位在腹腔内还是腹膜外？感染已经包裹局限还是已经形成弥散性感染？可能的穿孔原因是什么？根据穿孔部位、感染局限还是弥散、可能病因决定进行保守治疗、保守治疗后再行手术治疗或急诊手术治疗。
（1）根据穿孔部位和感染播散的程度决定治疗方案
【非创伤性结肠穿孔治疗（附6例报道）】从穿孔的部位和感染的局限程度来看，如果穿孔部位位于后腹膜，腹腔内感染不是很重时，可以先行保守治疗；如果局部形成脓肿，可以在CT或者B超引导下穿刺引流，然后待脓肿情况改善后再行确定性手术或进一步病因治疗；本组一例克罗恩病盲肠穿孔患者，先进行保守治疗，待6月患者一般状况明显好转后再行手术治疗，术后恢复快，没有手术并发症；另外一例白塞氏病肠穿孔合并肝脓肿患者先行了保守治疗和脓肿穿刺引流，后期再进行确定性的治疗；另外一例直肠孤立性溃疡穿孔患者进行了局部切开引流挂线，术后直肠瘘口逐渐愈合。