嗜酸性肉芽肿性多血管炎的ANCA检测的国际共识( 六 ) .font_s.ios.pgcarticle

重要的是，在胆固醇血栓综合征的情况下， MPO-ANCA与血液嗜酸性粒细胞增多和血管性症状结合可能会发生。该综合征发生在患有严重动脉粥样硬化与拟态性血管炎的患者中[55 ， 55 ，56] 。

MPO-ANCA作为治疗决策的指南

糖皮质激素是EGPA治疗的基石。对于具有生命和/或器官威胁的表现，例如心脏病，肾小球肾炎，肺泡出血或多发性单神经炎的患者，应使用额外的免疫抑制剂（例如环磷酰胺），对于糖皮质激素依赖或复发性疾病的某些患者，可以考虑使用其他免疫抑制剂[51] 。五因素评分（FFS）通常用于确定是否需要使用细胞毒性药物（FFS≥1为需要）（FFS = 0为不需要）。然而，重要的是，该指数不包括肺泡出血和/或单发性神经炎多发，而这些疾病可能严重影响EGPA患者的功能[57] 。在几项研究中， ANCA阳性的EGPA患者更可能接受环磷酰胺治疗[12]或需要更高的糖皮质激素剂量以得到缓解[53] 。但是，仅MPO-ANCA阳性并不能证明需要进行更深入的免疫抑制治疗。
EGPA的其他治疗选择包括利妥昔单抗（一种针对B细胞的抗CD20单克隆抗体）和美泊珠单抗（一种靶向白介素（IL）-5的人源化单克隆抗体）。目前，根据随机对照临床试验的结果，利妥昔单抗经常用于GPA和MPA的诱导和维持治疗[58-60] 。目前、尚未在临床试验中评估利妥昔单抗在EGPA中的疗效，但已在病例报告和病例系列中显示[61-64] 。在EGPA中使用利妥昔单抗的基本原理来自各种与ANCA相关的血管肽之间的已知重叠，即ANCA阳性和血管炎的特征（尽管在EGPA中不如在GPA / MPA中常见）[63] ，以及利妥昔单抗减少T细胞衍生的IL-5的产生的能力，从而诱导嗜酸性粒细胞的刺激和成熟 [65] 。
Mohammad等报道了在四个血管炎中心接受利妥昔单抗治疗的41例难治性、复发性或新发性EGPA患者（44％ANCA阳性）的数据[62] 。尽管只有6％的患者能够完全停用糖皮质激素，利妥昔单抗的使用仍可导致12个月时90％的患者的疾病活动性得到改善、以及泼尼松龙的剂量减少。与ANCA阴性患者相比，使用利妥昔单抗的ANCA阳性患者更有可能获得缓解（80％比38％；p = 0.013）。
在一项回顾性研究中， Teixeira等人评估了利妥昔单抗在单个三级中心治疗的69例EGPA患者（34.8％ANCA阳性）中的长期疗效和安全性[63] 。到24个月时，利妥昔单抗的给药可使93％的患者出现完全或部分缓解，泼尼松龙的中位剂量从12.5毫克/天降低至5毫克/天。然而，尽管重复利妥昔单抗给药，哮喘和耳鼻喉疾病（ENT）复发率仍然很高。与ANCA阴性患者相比，在第6和12个月时， ANCA阳性患者的缓解率更高（分别为29.2％与13.3％和34.8％与23.1％），但是两组之间的差异没有统计学意义。 ANCA阳性组的中位缓解时间短于ANCA阴性组（15个月与24个月；p = 0.02）。此外， ANCA阳性患者的哮喘/ ENT无复发生存时间比ANCA阴性患者更长（p = 0.04）。尽管这两个亚组的血管炎复发率没有差异，但在使用利妥昔单抗治疗期间11例肾小球肾炎患者均未复发，并且皮肤斑片通常被描述为红斑而非紫癜性血管炎，这表明利妥昔单抗治疗可能更好预防血管炎复发。
Emmi等还发现在利妥昔单抗诱导后达到缓解的ANCA阳性和ANCA阴性的EGPA患者（n = 15）之间，复发率或复发时间无统计学意义差异。与「按需」给予利妥昔单抗的复发相比，利妥昔单抗的有计划维持给予显著降低了复发率[66] 。
根据EGPA共识特别工作组的建议，对于患有肾脏受累或重度难治性疾病的ANCA阳性EGPA患者利妥昔单抗可能是合理的，尽管采用传统疗法，但仍禁用或不推荐使用传统细胞毒性药物[51] 。目前，法国血管炎研究小组的两项前瞻性试验正在研究利妥昔单抗作为EGPA的诱导治疗（ClinicalTrials NCT02807103），以及维持治疗（ClinicalTrials NCT03164473）。