嗜酸性肉芽肿性多血管炎的ANCA检测的国际共识( 七 ) .font_s.ios.pgcarticle

MIRRA试验确定了美泊利珠单抗在EGPA中的疗效和安全性，该试验招募了136例复发/难治性疾病的患者，他们接受了口服糖皮质激素治疗4周或更长时间[52] 。在美泊利珠单抗和安慰剂治疗的患者中，分别有78％和32％的患者（p <0.001）经历了临床获益（包括在任何时间缓解，在48至52周内糖皮质激素剂量减少50％或更多，或无EGPA复发）[67] 。研究者没有根据ANCA状态进行结果分析，因为只有不到10％的参与者在基线时是ANCA阳性。美泊珠单抗似乎是控制疾病活动和减少糖皮质激素的有前景的药物，尽管其控制血管炎表现的能力尚不清楚[46] 。
瑞珠单抗是目前批准用于治疗严重嗜酸性哮喘的另一种白介素-5中和抗体。在9名患有严重类固醇依赖性嗜酸性粒细胞哮喘的EGPA患者中，静脉注射瑞珠单抗治疗48周后，口服皮质类固醇的使用显著减少。然而，作者们认为瑞珠单抗在控制EGPA肺外表现(如神经病变)方面可能不太有效[68] 。抗白细胞介素-5受体的治疗抗体是目前在EGPA(曼达拉)进行的主要临床试验 (ClinicalTrials.gov识别号:NCT04157348) 。
总之， EGPA患者的ANCA阳性可能表明需要进行更强的免疫抑制治疗，例如，加入环磷酰胺或利妥昔单抗，因为可能存在血管炎特征，而糖皮质激素作为单一疗法通常不能充分治疗。然而， ANCA阳性本身并不表明需要加强治疗。在与MPO-ANCA相关的EGPA ，美泊利单抗的疗效和长期安全性仍有待确定。在MIRRA试验中显示了IL-5明显抑制EGPA的临床益处，而大多数患者在基线时为ANCA阴性。目前，如果认为有必要， MPO-ANCA的存在或不存在不应被视为利妥昔单抗或美波利珠单抗的临床应用障碍。

ANCA监测

由于临床研究的结果相互矛盾，使用一系列ANCA检测来预测AAV复发仍有争议[69-71] 。在最近的三项研究中，在AAV中进行连续的ANCA检测被发现在预测肾和/或肺血管炎患者的复发方面很有用，但对局限性较强的患者无效[72-74] 。 2015年，一个代表EULAR、欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会(ERA-EDTA)和EUVAS的国际工作组得出结论， ANCA的持续、四倍增长或再次出现都不应导致治疗的改变，但应考虑更频繁的临床评估[70] 。
值得注意的是，所有评估ANCA监测的临床价值的研究都局限于GPA和MPA患者，这些结果可能不能外推到EGPA 。大多数对EGPA患者的研究没有提供免疫抑制治疗后多次ANCA检测的数据。在Keogh和Specks的研究中， 76%的EGPA活性患者P-ANCA呈阳性，而大多数在缓解期或治疗开始后检测的患者为ANCA阴性[10] 。一系列数据，尽管有限，表明ANCA状态似乎与疾病活动相关。 Sinico 等研究表明ANCA检测中，只有10.8%的最初积极病人跟踪期结束的时候进行了检测， 18.8%的患者在复发的时候进行了检测[12] ，而Saku等人表明, 初发EGPA的复发患者中有61.9％的ANCA阳性，最初为ANCA阴性的患者中发病时有12.9％ANCA为阳性 [30] 。有假设认为免疫抑制治疗通常导致MPO-ANCA阳性患者血清转化，而EGPA的复发通常与MPO-ANCA的复发相关[75,76] 。然而，有限的证据无法得出明确的结论。
连续的ANCA测量对预测肾血管炎和/或肺泡出血患者GPA和MPA的复发有一定的价值。在EGPA中，只有当MPO-ANCA在发病时为阳性时， ANCA的监测才有用。建议对MPO -ANCA阳性的EGPA患者进行重复ANCA检测，因为ANCA的持续、上升或再次出现都可能证明需要更频繁的临床评估。
结论可以在大约30-35％的EGPA患者中检测到ANCA ，并支持根据临床情况对EGPA进行诊断。鉴于IIF结果不一致和自身抗体的既定特异性（大多数情况下为MPO-ANCA），应根据2017年修订共识对GPA和MPA进行EGPA中的ANCA检测。抗原特异性免疫分析是检测ANCA诊断EGPA的首选方法。 ANCA状态定义了EGPA的两个独特但重叠的子集（「血管性」和「嗜酸性」），其结果和对治疗的反应可能不同。 EGPA中的MPO-ANCA阳性与HLA-DQ相关，并且具有血管炎特征的病变的发生率更高，例如肾脏受累，神经病变和皮肤血管炎。