广东省家庭医生协会|溃疡性结肠炎（中度活动）临床路径（2019年版）一、溃疡性结肠炎（中度活动）

一、溃疡性结肠炎（中度活动）
临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)（ICD-10：K51.002），临床严重程度为中度活动，临床病程为慢性复发型。
（二）诊断依据
根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中华消化杂志， 2018年）。
1.诊断标准
UC缺乏诊断的金标准，需结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。
（1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。
（2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。中度炎症的内镜特征为血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加（接触性出血）。
（3）黏膜活检：建议多段、多点取材。组织学上可见以下主要改变。活动期：
①固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润（即隐窝炎），乃至形成隐窝脓肿；
②隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则；
③可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。
（4）其他检查：无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。肠腔狭窄时如结肠镜无法通过，可应用钡剂灌肠检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位。
（5）手术切除标本病理检查：大体和组织学改变可见上述UC的特点。
在排除其他疾病如急性感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克罗恩病结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列要点诊断。
（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。
（2）同时具备上述结肠镜和（或）放射影像学特征者，可临床拟诊。
（3）如再具备上述黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊。
（4）初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC ，应予密切随访。
2.病情评估
（1）临床类型：UC临床类型分为初发型和慢性复发型。
（2）病变范围：采用蒙特利尔分型，分为直肠型、左半结肠型、广泛结肠型。
（3）临床活动性的严重程度：依据改良Turelove和Witts疾病严重程度分型。
①轻度：排便次数＜4次/日，便血轻或无，体温和脉搏正常，血红蛋白和红细胞沉降率正常。
②中度：介于轻度和重度之间。
③重度：排便次数≥6次/日，便血重，体温＞37.8℃ ，脉搏＞90次/min ，血红蛋白＜75%的正常值，红细胞沉降率＞30mm/1h 。
（三）治疗方案的选择
根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组，中华消化杂志2018;38(5):292-311）。
中度溃疡性结肠炎活动期：
1.氨基水杨酸类制剂：是主要药物。可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g ，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可联合局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。
2.糖皮质激素：足量氨基水杨酸制剂治疗后（一般2～4周）症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应予糖皮质激素。如泼尼松0.75～1mg/（kg·d）（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。
3.硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤。适用于激素无效或依赖者。推荐剂量从低剂量开始，缓慢加量，严密监测骨髓抑制等不良反应。