「中国循环杂志」阜外姚焰团队发表国际最大系列ARVC室速消融结果，十八年探索，从“禁忌”到一线治疗：有一种心脏病

有一种心脏病，会导致室壁瘤，甚至会让心室壁薄如“羊皮纸样” ，而且80%的患者还发生多形性室速，血流动力学也极不稳定。
这就是致心律失常性心肌病，这种病也是导致中青年猝死的“首位杀手” ，以致心律失常性右室心肌病（ARVC）最为常见。
20年前，导管消融之于ARVC室速就是禁区。不过， 2007年，阜外医院姚焰团队报告的一组32例当时国际最大系列的ARVC导管消融结果打破了禁忌。
姚焰等提出的针对室速基质的“片状消融（regionalablation）”策略，以其突出的成功率引发了ARVC室速消融治疗的热潮。 “片状消融”策略也成为目前ARVC、缺血性室速等器质性室速的主流消融策略。
近期，姚焰团队又在EuroPace上报告了过去18年该中心标测消融ARVC的经验。研究表明，恰当的导管消融策略是有希望将ARVC室速有效控制，甚至在相当长时间内达到临床治愈。
研究显示，导管“片状消融”可明显减少ARVC室速及晕厥发生，经皮心内膜导管消融是减少ARVC室速发作的基石，心外膜途径需酌情考虑应用。
此外，术中诱发出≥3种形态的室速患者，消融预后相对较差。姚焰等指出，这部分患者应该推荐植入ICD等装置。
这项回顾性研究共纳入284例诊断ARVC并合并持续性室速的患者，病情较国际同行发表的研究明显偏重， 54.6%既往有晕厥史， 32.4%为猝死幸存者。
中位随访36个月期间， 123例室速复发。晕厥发生比率显著下降。无室速生存率在第一、第二及第三次消融术后分别为56.7% ， 73.2%及78.1% 。室速复发比率逐年减少，多数患者在2年内复发（图1），超过2年复发的患者再次消融时多数消融靶点与前次不同。

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图1导管消融术后室速复发情况
分析发现，术中诱发出室速种类≥3种是术后室速复发的独立危险因素。中位随访64个月期间， 19例患者死亡，室速复发及术中诱发超过3种形态的室速提示预后不佳，见图2 。

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图2室速复发及电生理术中诱发室速≥3种是全因死亡的危险因素
研究者介绍说，虽然有患者消融后14年再发室速，但室速明显偏慢，而且病灶仍在既往片状消融部位（右心室基底部内膜侧消融未能形成透壁损伤），这提示病灶进行性发展至少在部分患者是可以延缓或可控的。
此外，部分复发患者表现为新发病灶，这也证实前次消融的有效性。就复杂、高危的器质性室速而言，期望如室上速那样一次性消融根治，显然既不合理也不可能。
除了探索并推动导管消融ARVC室速成为主流并改写国际指南，姚焰团队还就疾病病理、临床表现和诊断治疗等进行了一系列探索，比如国际上最早发现PkP2基因与ARVC室速及病理特点的关联、合并心室血栓及心动过缓等。
发表在EuroPace上这项研究中的284例患者，平均年龄（38.2±13.3）岁，男性231例。
应用的标测方法包括激动顺序标测、起搏标测、拖带标测及基质标测。消融终点为经标准电生理刺激下不能诱发室速或诱发频率小于160bpm或周长延长超过30%；基质改良终点为消除异常电位（延迟电位或碎裂电位）。
284例患者共计实施393次导管消融术，内膜377次，内膜+外膜16次， 158例患者只接受了1次导管消融术，其余患者接受平均2.5次导管消融术。
271例患者只进行了心内膜标测及消融， 8例患者同期行心内膜及心外膜消融， 5例患者分期行心内膜及心外膜消融。
共计310次手术术中诱发室速，室速种类平均为2(1 ， 11)种，可标测室速频率为（209.4±38.0）次/min 。消融靶点及基质标测结果如图3 ，右心室三尖瓣环区是室速靶点最常见区域。