血糖不达标，别急着换方案！先看看这个做到了吗？( 二 )

此研究给出的第一个提示：当二甲双胍单药治疗后血糖控制不达标时，转换为DPP-4抑制剂显然不是一个好的方案。
本文插图

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图1 主要研究组治疗后HbA1c变化（左）；次要研究组治疗后HbA变化（右）
PK结果二：当二甲双胍单药治疗后血糖控制不达标时，增加二甲双胍剂量是一个更佳方案，不仅降糖疗效最好，而且更安全[2]我们看到在主要研究组中，联合组的疗效优于增量组；而在次要研究组中，增量组的疗效优于联合组。为何会发生这种情况呢？进一步分析发现，原来关键点在二甲双胍的用量差异上[2] 。治疗12个月时，在主要研究组中，增量组的二甲双胍平均用量仅为938.6mg/d ，所以疗效无法达到联合组的水平；在次要研究组中，增量组的二甲双胍平均用量增加，达1127.6mg/d[2] 。这个研究观察再次印证了二甲双胍在早期做的剂量研究结果：在500-2000 mg/d的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关[3] 。二甲双胍500mg/d可使HbA1c降低0.6% ， 2000mg/d可使HbA1c降低2.0%[3]另一个ADOPT研究显示，在新诊断T2DM患者中，二甲双胍（2000 mg/d）单药治疗可在 4 年内使受试者平均HbA1c水平维持在7%以下[4] 。在患者可耐受的情况下，单药最佳剂量（2000mg/d）的二甲双胍治疗不但使血糖尽早达标，且得到更长时间的良好控制，具有更好的成本?效益比。此外，在该研究中观察到安全性方面，联合组估算肾小球滤过率（eGFR）的降幅较增量组更大（-4.26ml/min/1.73m2vs-1.25ml/min/1.73m2），可见二甲双胍增量方案更安全，因为二甲双胍本身对肾脏没有损害[1] ，而且有研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用[6] 。另外，所有组别患者未发生低血糖。
二甲双胍的临床应用策略：小剂量起始，足量应用[1] ，尽早足量使用[1] ，一般来说，二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d ，最佳有效剂量为2000mg/d[1] ，为减少二甲双胍的胃肠道不良反应，应秉持“小剂量起始，逐渐加量，足量应用”的临床应用策略：开始时服用二甲双胍500-1000mg/d ， 1-2周后加量至最佳有效剂量2000mg/d 或最大耐受剂量[1] ，足量使用3个月后再考虑是否需要联合其他降糖药。总结：二甲双胍是治疗T2DM的一线药物，疗效具有剂量依赖效应，低剂量应用是临床需要解决的问题。二甲双胍可小剂量起始，逐渐加量，尽早足量应用至最佳有效剂量2000mg/天，这不但能使患者血糖尽早达标，且能得到更长时间的良好控制，同时安全性良好。所以当二甲双胍单药治疗后血糖没有达标，别急着加药或换药，先把二甲双胍用到足够剂量2000mg/天。