[202102论著]糖皮质激素预防食管内镜黏膜下剥离术后狭窄的临床观察( 五 )

在安全性方面，局部注射可能的并发症主要是迟发性穿孔。 Yamashina等曾报道过1例局部曲安奈德注射后迟发性穿孔的病例，可能是由于注射到食管固有肌层引起的组织损伤。因此，局部注射激素时，内窥镜医生必须在不损伤固有肌层的情况下将激素注射到残留的黏膜下组织的薄层中，这一操作需要技术精湛的医生才能完成。由于传统的局部激素注射法可能损害食管固有肌层， Shumeiko等创造了一种新的局部注射方法，他们发明了一种注射器导管——a needle catheter ，将其释放到食管腔后，将导管的尖端连接到固有肌表面，并在不开针的情况下将激素注入残留的黏膜下组织，这样就避免了needle injection对固有肌层的直接损伤。另外，口服激素的不良反应包括免疫抑制、精神障碍、消化性溃疡、糖尿病、骨折等。在我们的研究中，口服泼尼松龙的累积剂量为1 120 mg ，累积时间为8周，同时我们会给予适当的质子泵抑制剂和钙剂，与其他研究相似，未发生与口服泼尼松龙有关的不良事件。但是， Klein等的报道称，口服激素达21 d或服用超过700 mg的泼尼松龙会增加患者的感染风险。 Waljee等研究发现，即使是短期使用激素（30 d以内），也会增加3年内发生不良事件的风险。因此，关于食管ESD术后口服激素的时间和剂量仍有争议，如何获得最有效且安全的口服泼尼松龙方式有待进一步研究。
除了口服和局部注射外，一些研究者也在创新给药方式，如激素凝胶、静脉滴注和曲安奈德填充法等，这些给药方式的有效性和安全性还需要更多的大样本研究来确认。除了激素外，其他抗炎或抗纤维化药物，如丝裂霉素C、A型肉毒素和曲尼司特已被证明能有效预防ESD后狭窄。一些先进的生物材料和技术，如生物可降解支架、口腔黏膜上皮细胞或羊膜移植、胃黏膜移植等也正被研究用于预防食管ESD术后的狭窄。总之，许多新方法似乎效果良好，临床应用前景广阔，但仍需大样本研究，并且结合成本收益、技术难度等现实问题，以求给患者带来更多福音。
当然，我们的研究也存在局限性，主要有以下几个方面：首先，本研究是单中心回顾性分析，可能存在选择偏倚；其次，纳入的样本量相对较小，未来需要更多大样本量的研究；再者，口服类固醇的不良反应，如骨质疏松、血糖异常等，应通过更系统的方式进行更密切的监测；最后，在这项回顾性研究中，对照组患者在ESD术后未得到任何预防，主要是因为在我们早期的实践中，我们不确定激素在预防狭窄中的有效性和安全性，并且单独局部激素注射的结果并不令人满意。
总之， ESD术后口服泼尼松或者口服泼尼松联合局部注射曲安奈德均可有效且安全地预防食管ESD术后的狭窄，值得进一步推广并且探讨最有效且安全的口服时间和剂量。虽然口服结合局部注射激素在降低狭窄率和减少扩张次数方面无明显优势，但可延长ESD术后第一次扩张的间隔时间，有利于患者术后的心理恢复及生活质量的提高。