ASCVD一级预防：LDL-C水平，还要降得更低吗？

本文插图

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）具有高死亡率和高致残率等特点。在众多一级预防措施中，血脂异常的管理非常关键，其中LDL-C目标值和降脂药物的安全性更是备受关注。 5月28日，在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授以“动脉粥样硬化性心血管病一级预防：胆固醇的管理再积极一点?”为题进行了分享。
2021年，中华医学会心血管病分会发布了新的心血管病一级预防指南，提出了更低的LDL-C的目标值（表1）。
表1 2021年与2016年指南降LDL-C目标值对比

本文插图

为什么一级预防策略中胆固醇管理更加积极？
我国人群ASCVD（主要包括缺血性心脏病和缺血性脑卒中）的发病率持续明显增加。 2020年发表于Nature的全球胆固醇流行现状数据显示，近40年来，我国是胆固醇水平上升最快的国家之一。
表2 我国心血管病主要危险因素治疗控制现状

本文插图

而西方国家胆固醇水平大幅下降， 2021AHA关于脑卒中和心血管疾病的数据显示：
?美国成人平均总胆固醇水平明显下降：2010年目标<200 mg/dl已经达到， 2020年目标为人均<178 mg/dl 。
?白人和黑人男性高胆固醇血症患病率明显下降。
?高胆固醇人群知晓率为69.4% ，一级预防高危病人他汀治疗率为30% 。
?美国成人，特别是美国白人心血管病死亡率明显下降。
一级预防LDL-C的目标值需要更低吗？
比较新旧版指南，目前的LDL-C目标值推荐更加积极，但2016 ESC/EAS血脂异常指南更加积极，特别是高危人群（表3）。我国指南是否应该进一步降低目标值呢？
表3 新的降胆固醇目标和2016血脂异常防治指南、ESC指南对比

本文插图

2021年《欧洲心脏病杂志》发表了关于不同遗传性低LDL-C人群的心血管病风险和其他健康问题比较的研究，结果显示， 6类对遗传缺陷导致的极低LDL-C水平群体的研究中， 2类遗传性低LDL-C患者（PCSK9、ANGPTL3基因变异），有较低的心血管病事件，同时未发现明显相关的并发症；4类遗传性低LDL-C患者（MTP、Apo B SAR1B和7DHC reductase基因变异）则伴有明显的多系统的异常。
对5项RCT中LDL-C<30mg人群的亚组分析显示， 3项RCT研究发现在进一步降低心血管事件的同时没有明显的副作用， 2项RCT研究没有比较心血管病事件，但报告了包括新发糖尿病、血尿、肝胆功能异常、失眠和白内障等副作用。