新阶段，新理念，新格局—— 付迎欣教授详谈胰肾联合移植现状，构建移植领域崭新蓝图( 三 )

新格局——引领胰肾联合移植新趋势在胰腺移植的发展历史过程中，外科技术的发展意义重大，胰腺移植的手术方式选择多样，包括不同血管部位的选择，不同肠道吻合方式的选择等。以肠道吻合方式为例，分为外分泌引流(包括肠道引流和膀胱引流)以及内分泌回流(包括门静脉回流和体循环回流) 。在胰肾联合移植的发展早期，临床上往往选择膀胱引流术式更多，随着手术技术的发展，如今95%以上会选择肠道引流术式。而内分泌回流的术式也各有利弊，门静脉回流是模仿正常胰岛素回流入门静脉，更符合正常胰岛素的生理代谢。体循环回流的手术方式更简单，也是目前临床当中采用较多的术式。另外，胰腺和肾脏的放置也有不同方式，包括双侧放置和同侧放置。国际上较为主流的手术方式为肠道引流及腔静脉回流，并将胰腺和肾脏同侧放置。
拟行胰肾联合移植手术除了术式方案的选择，还需注重围术期对并发症的防治，包括血栓形成、肠瘘胰瘘、腹腔感染等问题，尤其是排斥反应，这也是胰腺移植的难点之一。
付教授指出， “肾移植的急性排斥反应发生率约为7-10% ，而胰腺移植的排斥反应发生率更高，约为15-20% 。另外，与简单的肾穿刺活检不同，胰腺移植的穿刺活检可能在临床的操作过程中有一定困难，因此对胰腺移植排斥反应的诊断靠临床实际判断较多，包括对患者血糖的评估，对淀粉酶的检测，对胰腺B超血流的监测，都需作为评估患者胰腺是否发生排斥反应的主要手段，也是在胰腺移植远期需要随访监测的项目。 ”由此可见，排斥反应的防治至关重要。免疫抑制剂在其中发挥了重要作用，目前国内外多数移植中心大都采用以钙神经蛋白抑制剂(CNI)为基础的三联免疫抑制用药方案，即环孢霉素A或他克莫司加上辅助药物之一如：吗替麦考酚酯(骁悉?)、硫唑嘌呤、雷帕霉素、咪唑拉宾加糖皮质激素。一旦患者发生了排斥反应，首先需判断患者排斥反应的类型，据此选择不同的抗排斥治疗方案，如针对细胞介导的排斥反应，可选择激素或多克隆抗体的冲击治疗。针对抗体介导的排斥反应，可选择血浆置换或单克隆抗体的治疗。胰肾联合移植虽起步较晚，但逆水行舟，始于足下，领域医师力求在发展中突破，在困境中坚持，胰肾联合移植已进入一个良性发展阶段。越来越多的临床研究表明，胰肾联合移植可减少ESKD合并T2DM患者对胰岛素注射的依赖，改善患者代谢和肾脏结果，提高患者生命质量。目前胰肾联合移植的主要限制为术后不可避免的手术并发症。砥志研思，臻于至善，随着日新月异的技术手段、精诚协作的科研氛围，相信未来胰肾联合移植定能与国际水平接轨，手术风险更低，患者预后更佳，应用前景更光明！与时俱进，蓄势待发，会有更多胰肾联合移植中国声音出现在国际移植舞台之上！