新阶段，新理念，新格局—— 付迎欣教授详谈胰肾联合移植现状，构建移植领域崭新蓝图( 二 )

发表在TransplantInte rnational 杂志上6 。研究旨在描述中国单一移植中心的KTA和SPK在T2DM患者的临床疗效，并为比较KTA和SPK治疗的ESKD合并T2DM患者代谢、肾功能和生存预后提供证据。该回顾性研究纳入在移植中心接受KTA (n=85)或SPK (n=71)治疗的ESKD和T2DM患者，中位随访期为1.8年。在不同的随访时间点反复评估患者代谢、肾功能和生存结果。采用混合模型重复测量方法检测和分析了随时间推移KTA和SPK之间的肾脏和代谢结果水平。付教授详细解读了这项重要研究成果。 “我们发现，与KTA相比， SPK更有优势。一是代谢良好， SPK术后患者血糖、血脂均得到有效控制，糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹血糖、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白水平均较低(P均<0.05) 。二是对移植肾功能的保护， SPK术后患者肾小球滤过率(eGFR)较高(P<0.001) 。 ”
付教授表示，在临床实践中，胰肾联合移植更凸显其优势。由于目前移植后血糖的控制难题及引发的糖尿病相关并发症给医生带来新的挑战，临床上常常有这样的疑问，胰肾联合移植术后， T2DM患者胰岛素抵抗能否得到一定程度的缓解？糖尿病及其并发症究竟能被控制到怎样的程度？付教授逐一进行了解答。 “胰肾联合移植术后， 90%以上患者可停用降糖药物和胰岛素，可以像肾移植患者一样使用免疫抑制剂来维持脏器不发生排异反应即可。从众多监测结果来看，术后患者胰岛素抵抗的程度有所缓解。另外，患者糖尿病相关并发症也能得到良好控制。 ”
除了临床疗效令人关注，术后不良反应同样不容忽视。研究中报道了SPK组的感染率明显高于KTA组(44.7% vs. 15.8% ， P=0.006) 。对此，付教授也作了详细诠释。 “胰肾联合移植不同于肾移植的地方在于，一是手术方式，胰肾联合移植更复杂，术后相关并发症的发生率也会更高，可能根据不同移植中心的医疗条件和手术经验的不同，各有高低。二是免疫抑制剂方案有所不同，胰肾联合移植免疫诱导的方案多数(80%以上)选择多克隆抗体，这样的免疫抑制剂会增加患者感染的风险。三是术后恢复时间，由于胰肾联合移植更复杂，患者恢复时长(住院天数)会相应增加，感染发生率也会随之升高。 ”
也正因如此，临床上对胰肾联合移植是否适合T2DM一直存有争议。由于T2DM的机制并非单纯的胰岛素缺乏，还包括胰岛素抵抗。若给予多余的胰岛素不能改善胰岛素抵抗的问题，反而可能把简单的胰岛素注射变成一例复杂的手术。
付教授就此也发表了独特观点。 “‘T2DM是胰肾联合移植的适应证’的说法并非绝对化，这取决于患者年龄、身体质量指数(BMI)、胰岛功能、C肽水平、心肺功能、心脑血管评估、基础合并症等综合因素。一般情况下，若年龄＜60岁， BMI＜30kg/m2 ， C肽水平＜10ng/ml ，心肺功能评估良好，无其它合并症，患者能耐受此手术，那么术后效果会更好，这样才能完成缓解胰岛素抵抗的治疗T2DM的目的。当然，任何数字都不是一个绝对的指标，只是在评估超过标准的患者时须更加谨慎和严格。若患者为高龄Ⅰ型糖尿病合并ESRD ，身体素质良好，心脑血管功能良好，无明确禁忌症如恶性肿瘤、严重感染、动脉硬化等，则其同样可以选择胰肾联合移植。 ”