为什么中国经济越发达的地方，甲状腺癌越多？( 四 )

这样一来，问题就回到了先有鸡还是先有蛋的经典困局：不完成活检则不能区分甲状腺癌类型，完成活检后，被诊断为分化型甲状腺癌（即乳头状癌、滤泡癌、髓样癌）的大部分患者就进入了「过度诊断」的范畴。

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我国《甲状腺癌诊疗规范》中关于细针活检（FNAC）的指征 [7]
另一方面，正是基于疾病严重程度和潜在并发症风险的「不对等」，一些国家和地区出于规避并发症风险和节约公共卫生资源的考量，建议对甲状腺癌采取「期待疗法」，以期避免把过度诊断过多转化为过度治疗。
比如日本甲状腺学会 JTA 今年发布的意见书[10]提出对大小达到 5～10mm 并具有可疑恶性的超声征象的甲状腺结节，推荐采用 FNAC；≤5mm 的结节则推荐继续观察。这一观点与中国抗癌协会专家共识高度一致。
在国内现行指南中，手术治疗依然是甲状腺癌主要的治疗手段，包括肿瘤 ≤10mm 的微小乳头状癌。
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会 2016 版《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》[11]指出，微小乳头状癌首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查。
而对于国际上争议更为热烈的「低危微小乳头状癌」患者，「严格选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察处理」这一措施的推荐等级为 C ，即基于专家意见给出推荐但尚无确切循证医学证据的支持。
事实上，在处处讨论精准医学的当代，甲状腺癌或者具体到微小乳头状癌在外科学领域的讨论并不限于「要不要手术」的问题，而是早已进行到甲状腺切除范围、颈部淋巴结清扫指征和范围等等层面。
此外，不止商保，社保也已经作出反应，单病种付费、DRGs（按疾病诊断相关分组）付费等每一项调整都涉及甲状腺疾病的内容，大体上呈现支付管理逐渐精细的趋势。
与流行病学概率的博弈
无独有偶，除了甲状腺癌，目前关于过度诊断的讨论同样存在于乳腺癌、肺癌（原位腺癌）、前列腺癌等肿瘤领域，今年发行的 WHO 肺肿瘤组织学分类将「原位腺癌」的归类由「恶性肿瘤」变为「腺体前驱病变」。
事实上，所谓「过度诊断」、「过度治疗」有一个共同的落脚点，也就是区分预后风险，如何筛选出真正危险的个案、判别哪些治疗是「过度」治疗——这正是当下肿瘤学研究的一系列热门课题。然而，目前各类肿瘤预后预测的研究还未能转化成确切有效的预测工具。
广大的临床医生想必早有注意到甲状腺癌过度诊断的情况，甚至可能早于「过度诊断」这一名称出现，只是中国文化语境下「发现癌症之后不治疗」似乎不是主流观点。