鲁法庭：从桂枝汤说起，谈谈经方的药物配伍( 三 )

我们说这个方能不能不用大枣啊？理论上讲，可以不用。因为这个方的核心配伍是酸甘化阴、辛甘化阳。酸味药芍药3两在这摆着呢，辛味药桂枝、生姜，甘味药甘草也在这儿摆着呢。也就是说如果实在不用大枣，这个方子的甘草也会起到酸甘化阴、辛甘化阳的甘味药的作用。那你说这个12枚大枣，不管是用最大的还是用最小的，不可能不用吧。这其实就涉及到一个灵活具体的变化量的问题了。
我给大家举个例子。我在成都读研究生的时候，经常跟我老师一块儿坐门诊。老师上午出门诊，我下午出门诊。傅老师非常喜欢开桂枝汤，我跟他上门诊发现他开桂枝汤的时候基本上不开大枣，即使是开也会开得剂量很低。我就问他“傅老师，为什么开桂枝汤的时候，我没看见你开大枣呢？”傅老师说得是：“大枣过于甘甜滋腻，成都四川盆地湿气太重，你把大枣开多了，会导致病人湿气更重。所以，用大枣要根据病人体内湿气的轻重来调整它的量” 。
可我自己临床时，老是记不住老师给我讲得开大枣的注意事项。病人来了之后，上午没有找到傅老师。既然鲁老师是傅老师的学生，于是病人下午来找我。我一看老师开的是桂枝汤，就想当然地把大枣加上去了。大枣一加上去，病人回过头来效果不好，不来找我看了，又去找傅老师。傅老师一看，这个方子当中有大枣7枚，此外也没有别的区别，把大枣去掉效果又很好了。这样一来一回，很多病人都知道了找傅老师开这样一个方就没有大枣；找鲁老师开，他就加了大枣，加了大枣效果就不好。
【鲁法庭：从桂枝汤说起，谈谈经方的药物配伍】以至于很多傅老师的病人，找不到他就找我看的时候，直接在开方之前说:“鲁老师你要注意啊，你老师已经批评你很多次了，开桂枝汤在成都少开大枣，开了大枣效果就不好。 ”经历过几次之后，我牢记老师这个观点：湿气重，大枣就要减量。舌苔厚腻，体质偏胖的人，舌苔厚，湿气偏重的人，大枣减量或者不用；或者在开大枣的基础上，加上一些针对这个病人湿气较重的中药，我们可能会在桂枝汤的基础上开上大枣，加上陈皮、半夏等，这样来反佐它。
过几年毕业之后，我到了云南昆明，看儿科，也看了很多病人，都是桂枝汤证的这样的体质。因为在成都多年，我已经养成了习惯：开桂枝汤不开大枣或者少开大枣。结果我发现很多病人在昆明，用桂枝汤不开大枣或者减少大枣的量，效果反而不好了。也是折腾了大概一两年，我才醒悟过来：昆明和成都这两个地方气候差异太大了。昆明风高物燥，成都气候潮湿。昆明燥邪当令，成都湿邪当道，所以这两者地域决定了大枣一个地方开上去有用，一个地方开上去效果不好。