痛风管理的争议( 二 )

别嘌醇具有抗炎和镇痛作用，在急性期应用对控制病情究竟有无帮助？这还需进一步研究。另外，相关研究多围绕别嘌醇，如果选择其他降尿酸药，如非布司他和苯溴马隆，会不会有不一样的结果？未来也还需要探索。
降尿酸药物有高下之分吗？
当前市场上成熟的降尿酸药并不多，我国推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。它们之间有高下之分吗？
【痛风管理的争议】别嘌醇是老牌降尿酸药，疗效显著、价格低廉，临床应用经验丰富。然而，它在中国人群中存在一个隐患，即别嘌醇超敏反应，一旦发生，致死率高达30% 。别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型的频率为10%～20% 。因此，亚裔人群若要应用别嘌醇，建议检测HLA-B*5801基因。
非布司他的问题在于心血管死亡风险。有研究（CARES研究）显示，非布司他相对别嘌醇，使患者死亡风险增加22% ，心血管相关死亡风险增加34% 。因此2019年，美国FDA对其做出了黑框警告。但另外一项研究（FAST）纳入了欧洲六千多例60岁以上的痛风患者，既往接受别嘌醇治疗6年尿酸仍不达标且不合并CVD高危因素的患者随机分组接受别嘌醇或非布司他治疗。主要终点为因非致死性心肌梗死或生物标志物阳性的急性冠脉综合征、非致死性卒中或CVS死亡住院的复合终点。结果显示，在主要终点上，非布司他不劣于别嘌醇，长期应用不增加死亡风险。但要注意的是， CARE研究中所有患者均合并CVD ，而FAST研究中仅33%的患者有CVD 。不过，在亚裔人群中，非布司他增加心源性猝死风险并无足够的证据。
苯溴马隆是有效的降尿酸药物，但在白种人中有严重肝毒性病例报道，这直接导致该药在美国退市。但其实迄今仅有一个案例可确定苯溴马隆和肝毒性间的因果关系。小量开始，逐渐增加剂量以及加强肝功能监控，有助于减少肝毒性风险。因此，有观点认为，苯溴马隆退市并不符合痛风患者的最大利益。而在亚裔人中，苯溴马隆的肝毒性罕有报道，可能与亚裔人群CYP2C9基因多态性不同有关，所以该药也得到了中国指南的一线推荐。建议在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中，应谨慎使用。
慢性肾病患者的最适降尿酸药是什么？
为避免肾功能受损影响药物代谢和排泄，导致药物蓄积中毒，应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物，及时调整药物的起始剂量和最大剂量。
血尿酸水平能预测痛风的急性发作吗？