痛风管理的争议

痛风是全球最常见的炎性关节炎，中国估计患病率为1.1% ，美国估计为3.9% 。与其他炎性关节炎相比，痛风历史悠久，病生理机制相对明确，有有效药物（虽然选择不多），临床治疗目标相对清晰——似乎是一个没有太多疑问的疾病，但其实痛风的管理仍有很多争议，例如，启动降尿酸治疗的时机，最佳降尿酸治疗，预防治疗的疗程，共病对治疗的影响等。出现争议的根本，是证据的不统一、不完善。
何时开始降尿酸：首次发作后？多次发作后？
当血中尿酸水平过高，超过饱和浓度，单钠尿酸盐（MSU）结晶就容易析出、沉积，诱发痛风发作。因此，要 “永久” 消除痛风发作和关节损伤的隐患，就需要降低尿酸水平，当前实施的是达标治疗策略，即将血尿酸水平降低至6 mg/dl或以下。然而，目前尚未就启动降尿酸治疗的时机达成共识。
一些观点认为，在首次痛风发作前， MSU结晶已经悄悄地在关节中 “潜伏” 了多年，因此在痛风首次发作后就应该开始降尿酸治疗，延迟治疗只会使MSU结晶进一步沉积，继续刺激炎症反应，从而损伤关节。另外在合并共病的患者中，虽然相关证据还不充分，但也建议早期启动降尿酸治疗。
相反，鉴于无症状高尿酸血症患者也可以存在MSU结晶沉积，一些观点认为，痛风反复发作后才会出现痛风石和严重发作，因此可以在反复发作后再开始降尿酸治疗。这是当前的主流策略，即在痛风多次发作或有其他合并情况时才启动降尿酸治疗，如ACR指南建议：过去一年内痛风发作≥2 次，或有痛风石，或有痛风相关的影像学损害证据的患者推荐开始降尿酸治疗，而对CKD 3期，血尿酸＞9 mg/dl或有尿石症的患者条件性推荐降尿酸治疗。
急性发作期到底可不可以降尿酸？
有人说， “急性发作期不可以降尿酸治疗，这还用问吗”？的确，一般认为，痛风急性发作期降尿酸治疗，会加重病情或延长痛风发作的时间。还有回顾性研究显示，在痛风急性发作期降尿酸，首次发作后12周内痛风再次发作的频率增加。因此通常建议在急性发作完全平息，如14天后再开始降尿酸治疗。
但也有研究显示，急性发作期降尿酸治疗有助于提高依从性，减少就医次数。一项小样本的随机对照试验（RCT）中，痛风发作第1~14天给予别嘌醇100 mg ，随后在第15-28天给予别嘌醇200 mg治疗，与安慰剂相比，并未延长或加重急性发作。另外一项小样本RCT在痛风发作后的前10天内给予别嘌醇300 mg或安慰剂治疗，发作后第11~30天均给予别嘌醇 300 mg治疗，并同时给予秋水仙碱和NSAID预防。结果显示，在30天观察期内，别嘌醇治疗并未加重痛风的发作。