腹股沟疝最全面的超声诊断（有图有病例）( 三 )

一般讲，在屏气增加腹压过程中的正压期，疝的运动最容易识别。令人感兴趣的不是正压期扫查感兴趣的部位，而是松弛期运动探头进行其他的检查。偶尔，疝在松弛期可能被识别，可见疝内容物通过疝囊颈回纳入腹腔。作者的经验是在屏气增加腹压的过程中对全部相关区域进行扫查。
因为腹股沟区通过腹前壁，除显著肥胖患者外，可用9MHz或更高频率的探头进行扫查。不管是否使用补片，曾经有过疝手术史有助于扫查。肥胖和多次生育使腹股沟区结构松弛，邻近的手术疤痕使局部解剖变形，所有这些因素在超声扫查时均应予以考虑。
即使患者主诉有腹股沟疼痛或不适，也不一定能扫查出疝。在这种情况下，当扫查不适区域时，外科医生要进行鉴别。当然，超声所能探测到的意外异常都有益于临床诊断。
伴随腹股沟区的暴露，可在矢状面扫查识别脐以下的腹直肌外缘。沿着腹直肌外缘扫查，可识别腹壁下动脉，它穿入腹直肌下面（图2）。就在腹壁下动脉穿入腹直肌外缘的上面，腹壁存在一薄弱处，此处易发外侧腹壁疝。此处之所以是一腹壁薄弱处是因为是腹直肌鞘移行处，由完全包裹腹直肌（弓状线上方）到仅包裹腹直肌前面（弓状线下面）。外侧腹壁疝的疝囊颈位于腹直肌外侧缘与腹斜肌群（半月线）之间。通过扫查这一区域并使用屏气增加腹压，外侧腹壁疝可以被识别。在其疝囊颈部，外侧腹壁疝运动方向为通过半月线直接朝向探头。
腹壁下动脉可从其穿入腹直肌处一直追踪到其髂外动脉起始处，其构成了海氏三角的外缘。就在髂外动脉发出腹壁下动脉处的尾侧即是腹股沟韧带，从此点到耻骨结节为其内侧部分。旋转超声探头使之平行此线，可见腹股沟韧带（图1、3），它构成了海氏三角的下缘。在大多数患者，腹股沟韧带很容易被探及。直疝通畅发生在海氏三角的下部，当然也可以发生在海氏三角的任何部位。在屏气增加腹压时，整个海氏三角均应被扫查。直疝疝囊颈较宽，要与前腹壁膨出相鉴别。为了指导诊断出小的直疝，笔者用腹壁下动脉作为标志（见图4）。如果有组织运动到腹壁下动脉的前面，这就是直疝，如果没有组织运动到腹壁下动脉的前面，就没有直疝。疝囊颈位于海氏三角内的是直疝，其疝囊颈的运动方向是直接朝向探头。
超声上，腹股沟管位于头侧，平行于腹股沟韧带，其深环位于腹壁下动脉的外侧（图1）。腹股沟管内女性圆韧带，男性为精索（图9）。斜疝的疝囊颈在腹股沟管深环，就在腹股沟韧带的头侧，腹壁下动脉的外侧。使探头沿着腹股沟管且平行于腹股沟韧带，疝的运动通过深环，进入腹股沟管，出浅环。斜疝的运动有些复杂。在深环，腹壁下动脉的外侧，疝的运动开始朝向探头。当疝内容物通过腹股沟管时，疝的运动改变方向，穿越探头所在平面。最后，在浅环，疝的运动再次朝向探头，之后在男性，疝进入阴囊。当然，不适所有的斜疝均能到达浅环，通常，斜疝在深环运动不容易被识别。