37 台手术 33 台事故：双博士医生为何变成手术台杀手？( 五 )

著名的瑞士奶酪理论提出，一个组织可以分为不同的层面，每个层面都有无可避免的漏洞。这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠在一起。不安全的因素就像一个不间断的光源，当这束光恰好能够透过所有的漏洞时，事故就会发生。
而邓奇，恰好成为了所有漏洞的交集。

本文插图

瑞士奶酪理论示意图（Wikipedia）
「一个人做不到这些。」一位医院主管在法庭上作证时说：「发生这种情况的唯一可能就是保护病人的整个系统都失败了......所有的制衡都被扔出窗外。」
目前，几乎所有邓奇事件的受害者都和相应的医院达成了和解：接受赔偿，签署了禁止讨论案件或赔偿的保密协议，毕竟，生活还要继续。
但仍有一名受害者没有接受赔偿，他坚持将贝勒医学中心-普莱诺分院告上法庭，希望有朝一日能够修改德克萨斯州的法律——「举证责任在患者方」。
没有人知道他能否取得胜利。（策划：z_popeye、gyouza）
致谢：本文经上海交通大学附属仁济医院骨外科硕士白佳润专业审核
题图来源：图虫创意
参考资料：
1.https://www.dmagazine.com/publications/d-magazine/2016/november/christopher-duntsch-dr-death/
2.https://www.propublica.org/article/dr-death-christopher-duntsch-a-surgeon-so-bad-it-was-criminal
3.https://www.dallasnews.com/news/crime/2018/09/26/what-you-need-to-know-about-dr-death-dallas-neurosurgeon-christopher-duntsch/
4.https://www.texasobserver.org/wp-content/uploads/2014/04/Morguloff-Complaint.pdf
5.http://www.girardslaw.com/library/81.-P-Brief-in-Support-.pdf
6.https://www.documentcloud.org/documents/4952343-Duntsch-Advance-Payment.html
【37 台手术 33 台事故：双博士医生为何变成手术台杀手？】7.https://www.documentcloud.org/documents/4952347-J-of-Stem-Cell-Research-and-Therapy.html