致命威胁——破裂腹主动脉瘤如何治疗?
作者:李晓强 张业鹏
单位:南京大学医学院附属鼓楼医院
破裂腹主动脉瘤(Ruptured abdominal aortic aneurysm , RAAA)是一种危及生命的疾病 , 通常在破裂后短时间内即可造成致命性后果 。 据报道 , RAAA 的总死亡率超过 80%[1] 。
动脉瘤破裂前有哪些先兆?
动脉瘤不稳定或先兆破裂的影像学特征包括动脉瘤增大 , 血栓-管径比率低 , 腹主动脉瘤内腹壁血栓出现外周性的新月形高密度影 , 动脉瘤上合并子瘤及瘤内破裂等 。 患者会出现腹部及腰部钝痛等不适 。 此时 , 应密切监测患者生命体征 , 选择降压效果较平稳的药物(如乌拉地尔等)严格控制血压 , 尽早安排手术治疗 。
腹主动脉瘤一旦破裂 , 原则上急诊手术是挽救患者生命的唯一手段 , 然而手术结果并不令人满意 , 其术后死亡率仍高达 30%~70%[2] 。 开放手术(Open surgery repair , OSR)是治疗 RAAA 的主要治疗手段 , 但随着血管腔内修复术(Endovascular aneurysm repair , EVAR)的不断发展 , 急诊 EVRA 在 RAAA 的治疗中也起到重要作用 。
RAAA 手术方式该如何选择?
RAAA 首选 OSR 或 EVRA 仍然存在争议 。 显然 , 很难在相同的条件下对这两种手术方式进行比较 。 国外的一项研究(IMPROVE TRIAL)对这两种手术方式进行了前瞻性比较[3] 。 研究中 , RAAA 患者被随机分为 OSR 组和 EVRA 组 , 结果发现两组患者短期生存率并无显著差异 , 结果证明这两种治疗方式是等效的;后者患者住院时间较短 , 直接出院比例较高 。 值得注意的是 , 被随机分配到 EVRA 组的患者只有约 54.5% 实际接受了 EVRA 治疗 , 随机分配到 OSR 组的患者中也有部分接受了 EVAR 手术 。 手术方式的调整与 RAAA 患者动脉瘤的解剖形态及支架移植物储备等多个因素有关 。
本文插图
图 1. 破裂腹主动脉瘤的治疗流程
RAAA 术后并发症该如何处理?
RAAA 术后可能会出现各种并发症 , 包括术后出血、心力衰竭、呼吸衰竭、肠缺血和肾功能衰竭等 。 这些并发症大多可以用腹腔间隔室综合征(Abdominal compartment syndrome , ACS)来解释 。 ACS 是 RAAA 修复术后的致命并发症 , 其发生主要与术后肠壁水肿和 / 或腹膜后血肿使腹腔内压力(Intra-abdominal pressure , IAP)升高有关 。 无论 OSR 或 EVRA , 术后均可能出现 ACS 。 如果处理不当 , 其相关死亡率可高达 80%~100% 。 大量液体复苏、反复输血、严重酸中毒、低体温和高体重指数等均是 ACS 发生的独立危险因素[4] 。
腹腔开放减压术(Open surgical decompression , OSD)是预防及处理该致命并发症的有效治疗手段[5] 。 它能有效降低 IAP , 及时逆转因腹内高压而造成的内脏器官灌注不足等问题 , 从而降低死亡率 。 RAAA 术后 , 如肠管水肿严重和 / 或有较大的后腹膜血肿形成而导致 IAP 过高时 , 可预防性地行 OSD 以防止 ACS 的发生;未行预防性 OSD 的患者术后需持续监测 IAP , 当 IAP>20 mmHg 且合并器官功能障碍 , 如肾功能衰竭或循环不稳定时 , 需立即行 OSD 治疗 。
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