脑出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就会误诊( 六 )

ICM的CT值变化较大，不仅与浓度或稀释度有关，也与造影剂类型有关。体外ICM的CT值在100-500HU（浓度自低至高）。通常来说大于100HU的高密度灶不是出血，不同物质CT值可能出现重叠。
双能CT可以将钙化或碘化造影剂与出血区别开来。然而，设备相对昂贵并且可及性较差导致使用受限。
▎MRI与磁敏感加权成像
在一些病例中， MRI区别ICH及相似病灶的敏感度超过了CT成像。脑实质血肿T1和T2加权成像的特点得到了全面总结。
通常， MR信号强度依据血红蛋白代谢状态而不同。需注意的是其他物质在MRI上可能产生类似出血的信号改变，如钙化，非顺磁性蛋白质或粘液成分、黑色素以及其他顺磁性物质或铁磁伪影。
▎两个重要序列
总体来说，判断出血最重要和敏感的序列包括梯度回波（gradient recall echo, GRE）以及磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging, SWI）。
GRE序列中，血红蛋白产物的特点是低信号，并且可见急性脑实质血肿早期的周围晕影。利用传统MR序列和GRE序列有助于区分出血和CT上其他原因导致的高密度灶，但在某些病例中，这些序列可能使用受限。如钙化和出血均表现为GRE序列低信号， T1高信号。如果不牢记这一点，钙化灶可能在MRI上误认为是出血灶（图14）。

本文插图

图14. 患者女性， 52岁，意识混乱。
（A）轴位T1WI（B）轴位FLAIR（C）轴位GRE（D）轴位CT
患者的磁共振T1及FLAIR上均表现为双侧基底节、丘脑及顶叶白质的高低混杂信号，相应的GRE低信号。轴位CT显示显著的钙化而非出血改变。该患者被诊断为Fahr病。
SWI中出血的特点是也低信号，在检测脑实质出血方面SWI比GRE更敏感。 SWI可鉴别顺磁性物质（如脱氧血红蛋白）和反磁性物质（如钙化或其他形式的矿物质）。相位图（SWI组成部分）对出血和钙化显示为相反的信号，是鉴别出血和钙化最好的MR序列（图15）。

本文插图

图15. SWI序列显示的出血与钙化。
（A）SWI（B）SWI的相位图（C）轴位CT
（A）SWI可见左侧苍白球（细箭头）及松果体区低信号（粗箭头）。
（B）相位图中左侧苍白球低信号（细箭头，代表微出血的顺磁效应），但松果体区为高信号（粗箭头，代表钙化的逆磁效应）。
如前所述，在出血和碘化造影剂鉴别中，双能CT可用于区别两者。 MRI同样有重要价值并且可及性更好。
最近，体外和体内研究显示碘化造影剂T2加权像上呈低信号，而GRE序列无明显异常，这与出血在GRE上显示为低亮信号不同，因而有助于鉴别外渗的造影剂。