2021版CSCO胃癌诊疗指南( 二 )

非食管胃结合部癌，将SOX新辅助化疗”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐， Ⅲ级推荐删除“ECF及其改良方案” 。食管胃结合部癌， Ⅰ级推荐增加了“SOX新辅助化疗”（1A类证据）， Ⅱ级推荐增加了“FLOT4方案”（1B类证据）。更新主要依据为FLOT4研究，结果表明在围术期， FLOT方案较ECF或ECX方案显着改善OS 。在新辅助精准药物治疗中做了很多尝试，只有HER2阳性胃癌取得了进展，但是成为标准治疗的证据尚未成熟。新增注释： HER2阳性胃癌：围手术期化疗联合抗HER2治疗。

NEOHX研究：术前术后XELOX-T方案，曲妥珠单抗维持；
HERFLOT研究：FLOT+曲妥珠单抗，曲妥珠单抗维持；
PETRARCA研究：FLOT+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。

4）术后辅助治疗表3 非转移性胃癌术后辅助治疗推荐

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Ⅲ期D2R0切除患者的Ⅲ级推荐中删除“术后同步放化疗” 。5）不可切除胃癌的转化治疗增加2条修订性注释：

回顾性研究表明，即使不能手术切除的患者，放化疗也较单纯化疗有生存获益；
对于预期不能切除的患者，根治性放疗剂量：DT 50-60Gy 。体弱及肿瘤广泛不考虑手术者，建议仅放疗照射野仅包括可见肿瘤，不行淋巴结区的预防照射。

转移性胃癌
1）一线治疗表4 晚期转移性胃癌一线治疗推荐

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一线治疗中， HER2阴性人群的更新点体现在免疫治疗地位提升；HE2阳性人群注释增加抗HER2和抗体偶联药物（ADC）生物类似药物的阐述。在去年的CSCO指南中，免疫检查点抑制剂的一线治疗地位尚未确立，仅鼓励患者参加相关研究。本次指南对HER2阴性患者，推荐PD-L1 CPS≥5人群，使用化疗联合纳武利尤单抗（1A类证据， Ⅰ级推荐）；PD-L1 CPS≥1人群，使用帕博利珠单抗（1B类证据， Ⅲ级推荐）。免疫一线治疗地位得到明显提升，主要依据为CheckMate 649研究、ATTRACTION-4研究、KEYNOTE-062研究的结果。2）二线治疗表5 晚期转移性胃癌二线治疗推荐

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二线治疗新增“具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）人群中，帕博利珠单抗单药”推荐（2A类证据， Ⅱ级推荐）。3）三线治疗新增“纳武利尤单抗单药”推荐（1A类证据， Ⅰ级推荐），删除“两药化疗” 。小结：2021 CSCO胃癌指南在2020 CSCO胃癌指南基础上，更快地融合了国内外最新的临床进展，关注中国人群研究数据，贴近本国临床实践。非转移性胃癌的生存改善依赖于围手术期的临床精准分期和晚期精准药物治疗，在本次指南更新中，胃癌诊断更多地体现在为临床分期服务。转移性胃癌的免疫治疗地位从三线到一线逐步提升，从单药治疗发展到联合治疗，更多治疗模式有待解锁。