“双通道”之外，国家医保谈判药品的门诊保障政策还有哪些？( 三 )

目前，绝大部分统筹地区已建立了门诊慢特病政策，主要选取门诊治疗周期较长、费用较高、病情相对稳定且短期内无法治愈的疾病。从具体病种领域看，大致可以归纳为两类：一类是传统意义上的慢性病，包括心脑血管疾病、代谢类疾病、精神系统疾病及呼吸系统疾病；另一类是门诊治疗的重特大疾病，包括恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫类疾病等。各地明确门诊慢特病病种范围及诊断鉴定标准，患者需经过医保机构批准确认后可纳入报销，并要求患者定期复核。同一统筹地区内，职工和居民医保纳入门诊慢特病管理的病种普遍接近，但在报销额度与比例上，职工医保待遇普遍优于居民医保。部分城市还根据疾病的严重程度及费用情况，将病种划分为不同类别，按类设置不同的报销限额。门诊重特大疾病一般按住院管理，其年度报销限额与住院年度封顶线相同。
国谈品种中的高血压、糖尿病、恶性肿瘤等药品，适合纳入门诊慢特病管理。比如四川省将门诊特殊疾病分为四大类，并出台了相应的配套措施，从用药、检查项目、病种上进行限制，在保证患者及时用到国谈新药的同时，有效控制医保费用。福建省从医保端出发，对门诊特殊病种设置了封顶线，高血压及糖尿病的封顶线为6000元，其他病种按住院标准执行，每人每年14万元；城乡居民参保人员的门诊特殊病种封顶线根据病种为2000元-8000元，恶性肿瘤放化疗等封顶线为12万元。
总之，门诊慢特病政策保障水平显著高于普通门诊统筹，能一定程度上保障谈判药品的使用和支付。

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特药管理政策
特药管理政策是指针对部分未纳入门诊慢特病管理，但用药人群特定、用药指征明确、适合门诊使用或药店供应的高值药品制定的单独医保管理政策，也叫单行支付、单列支付、按固定比例支付、国谈药品门诊保障政策等，以下统称特药政策。该管理模式是创新性的保障国谈药品顺利的重要政策路径。
截至2021年4月底，北京、福建、四川、重庆、吉林、辽宁、新疆等21个省市出台了特药管理政策。纳入特药管理的药品主要有两类：一是重特大疾病用药，如肿瘤用药、罕见病；二是其他疾病中治疗费用较高的药品。特药管理一般不设起付线，年度最高支付限额一般同住院或门诊特殊病待遇，有效缓解了患者用药负担，也减少了挂床等浪费医保资金的现象。
在执行特药管理的省市，大多数都开设了药店、医院“双通道”供药模式。医生开具处方外配，患者通过定点药店购药并进行医保结算，发挥药店在国谈品种供应保障方面的积极作用，也进一步提升了患者的用药可及性。 “双通道”能一定程度上解决国谈药品进院难问题，提供患者用得上、用得起国谈好药的双重保障。为此，国家医保局2021年5月10日和卫生健康委联合发文《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，规范了谈判药品“双通道”管理要求，相当于为国谈品种落地增加了院外药房。 “双通道”药店作为新的供药渠道，在医院监管模式改革跟不上医保改革步伐，医院管理中的总控、药占比、绩效考核等指标和国谈品种落地政策未理顺情况下，不失为比较务实的解决办法。