鄂尔多斯新生儿感染死亡事件调查：致命的大肠杆菌，严重的人为漏洞( 二 )

想起自己同病房隔壁床的新出生的宝宝，因黄疸于3月29日转入该院新生儿科，最少要住五天，也不知道是否安康，刘眉很“揪心” 。
鄂尔多斯市中心医院始建于1950年，是一家三级甲等综合医院。
此次感染暴发事件发生在这家医院的新生儿科ICU（重症监护病房），由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）引发，感染病例均为新生儿，时间和空间上具有聚集性。
上述通报指出，专家组从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出大肠埃希氏菌，表明此次事件是由于病原菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。
大肠埃希氏菌又叫大肠杆菌， EAEC是其中的一种，是引起医院感染比较常见的细菌。
“大肠杆菌在医院出现和我们本身的行为有关系。 ”上述北京三甲医院感控负责人分析，比如手卫生没有做好。皮肤上本身就有很多球菌，对于新生儿这样的特殊群体，本身的免疫力较低，如果没有做好消毒，就会容易感染。大肠杆菌本身属于人体内正常的肠道菌群。但如果发生移位，从肠道跑到腹腔里或者肺里、血液里，就可能变成致病菌。
“新生儿抵抗力太低了。 ”内蒙古某三甲医院儿科主任认为，如果是早产或者其他免疫力不足的新生儿，一旦感染这个细菌就会导致整体情况不太好。
在新生儿重症监护病房（NICU）中，大部分为低体质量儿、早产儿，各器官及免疫功能尚未发育成熟，感染的风险更高。
从发布于2013年的《鄂尔多斯市中心医院医院感染调查》中得知，该医院科室感染率位于前三位的就有重症监护病房，其感染率为9.38% ，另外该院具有较高感染率的为烧伤科、神经外科，分别达15.61%、10.11% 。
细菌到底从何而来？
“新生儿本身不会感染这种细菌，应该是从外部环境带进来的。 ”上述北京三甲医院感控负责人分析。
新生儿重症病例诊疗，经常会用到呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等，一旦发生操作规程不完善，医护人员手卫生、环境物体表面清洁消毒不到位，就很可能发生感染事件。
一个奶瓶消毒不到位，都可能危及到一名新生儿的生命。
一般医院对新生儿管理要求很严。比如，其他科室的工作服可能一星期清洗一次，但负责新生儿的医护人员，要求每护理一个孩子就得换一套，避免交叉感染。
“（这个事件）一定不是某一个环节造成的，而是多个环节都有问题” 。上述北京三甲医院感控负责人说。
医院感染时有发生的根源
多位医院感染防控专家曾向《财经·大健康》表示，没有人能够将医院感染降为0 ，这是一个专业性极强且复杂的医学“战场” 。但聚集性的医院感染暴发，其中必然存在严重的人为“漏洞” 。