中国糖尿病管理模式及思考：一种新的糖尿病管理模式提出

作者：中国全科医学
中国糖尿病管理模式及思考：一种新的糖尿病管理模式提出
本文来源：王俊薇，刘云，李连喜．中国糖尿病管理模式及思考［J］．中国全科医学， 2021．［Epub ahead of print］
作者：王俊薇，刘云，李连喜
通信作者：李连喜，主任医师单位：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科
糖尿病管理对延缓糖尿病病情进展、降低糖尿病并发症发生风险、减少糖尿病相关医疗费用等至关重要。目前国内糖尿病管理模式主要包括医院管理模式、社区管理模式、“医院-社区一体化”管理模式以及信息技术辅助的管理模式等。随着糖尿病发生率的上升，目前国内糖尿病管理模式的不足如标准不统一、运行效率低、流于形式等愈发明显。因此建立标准化的以信息技术辅助的“医院-社区一体化”糖尿病管理模式迫在眉睫，通过有效、高效、长效的糖尿病管理，最终达到减少糖尿病及其慢性并发症的危害。
Q1国内糖尿病管理模式类型
医院管理模式：
以医院为中心的糖尿病管理模式主要在医院进行，更多的是以糖尿病诊断及治疗为主，部分医院会给患者建立糖尿病管理档案。其管理形式包括医生、护理人员在患者住院期间和门诊期间进行糖尿病相关知识的普及教育；此外，也有在门诊和病房发放糖尿病相关知识的宣传资料进行教育。随着微信的普及，目前很多医院内分泌科或医生个人通过微信公众号作为平台对糖尿病患者进行管理和教育，对改善糖尿病的管理也有一定的促进作用。
社区管理模式：
目前社区糖尿病管理常由全科医生及社区护士执行。在部分地区建立了社区卫生服务中心全科医生与糖尿病患者签约管理，这样的形式有助于优化糖尿病管理，患者黏性高，血糖控制更加理想。社区卫生服务中心糖尿病管理团队以社区为中心，不定期进行糖尿病科普知识的宣传及示范教育。另外，糖尿病自我管理小组模式本质上仍然属于社区管理模式的一种，因为这种管理模式仍需要社区卫生服务中心的医务人员作为主体参与并指导患者。
“医院-社区一体化”管理模式：
是指三级医院与社区卫生服务中心协同合作进行糖尿病的管理，管理模式主要包括双向转诊模式和医联体模式。双向转诊模式是指三级医院和社区卫生服务中心之间开通双向转诊通道，经过三级医院诊疗且病情稳定的糖尿病患者可以转入社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心对患者进行管理、随访，疑难、危重、病情不稳定的糖尿病患者则转入三级医院诊治。医联体模式是指三级医院和多个社区卫生服务中心组成具有紧密联系的联合体，三级医院提供医疗专业技术指导，负责对社区卫生服务中心医生团队进行专业培训，提高社区卫生服务中心医护人员对糖尿病的诊断、治疗及随访管理能力。同时三级医院内分泌科专家在社区开设专家门诊，为社区患者提供优质的诊疗服务。同样，社区卫生服务中心医务人员也可以进入三级医院进修学习，进一步提高糖尿病诊疗水平。目前提出的“疾控中心-综合医院-社区卫生服务中心”糖尿病一体化管理模式，虽然其加入了疾病预防控制中心负责总的技术方案的设计和质控，但其核心仍然是“医院-社区一体化”管理。